Cirugia

Historia Clínica

DATOS GENERALES

Hospital : centro de Salud Pedro Sánchez Meza - Chupaca
Servicio : Mujeres
Fecha : 15/11/08
Nª. Cama : 02

I.- Ectoscopia

Paciente mujer de aproximadamente 35 años de edad, en posición decúbito dorsal, con facie doloroso, en aparente regular estado general.

II.- Anamnesis

Tipo : Directa
Confiabilidad : Buena

1.-Filiación

Apellidos yNombres : Quilca Poma Luz
Edad : 28 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Ocupación : Agricultora y vendedora de tubérculos
Estado Civil : Conviviente
Grado de instrucción : Hasta el 5to de primaria
Religión : Católica
Lugar de nacimiento : Chupaca
Lugar de procedencia : Chupaca
Lugar de residencia : Jr. Callabayauri s/n
Fecha de ingreso y Hora : 14/09/08
Modode ingreso : Servicio de emergencia – 9:00 p.m.
Fecha de historia clínica : 15/09/08
Persona responsable : Uscuvilca Ruiz Rey

2.- Enfermedad Actual

Tiempo de enfermedad : 14 días
Episodio actual : 2 días
Forma de inicio : Brusco
Curso : Progresivo
Signos y síntomas principales : Dolor abdominal
Nauseas
Vómitos
Distensión abdominalFalta de apetito
Malestar general
Relato:

* Paciente refiere que hace 14 días presenta dolor abdominal en hipocondrio derecho no irradiado tipo cólico de intensidad 5/10 de inicio brusco de corta duración (10 min) que se presenta de manera irregular que aparece después de ingerir alimentos y que calma con elreposo acompañado de nauseas persistentes sin llegar al vomito por lo cual manifiesta haber acudido al naturista el cual le da una “botella de purgante” (con contenido de color verde y olor intenso) el cual toma cada día 1 vaso (5 ml) por las mañanas.

Hace 4 días el dolor abdominal se intensifica en cantidad con una intensidad de 7/10 que ahora se irradia a todo el abdomen acompañado denauseas que terminan en vómitos líquidos de color verde claro y sabor amargo con restos alimenticios y sin presencia de sangre que pueden llenar un vaso (125 ml) que se presenta inmediatamente después de ingerir alimentos copiosos (desayuno, almuerzo, cena) por lo cual decide no ingerir alimento alguno y dejar de consumir el purgante, además menciona que no hay cambios en sus deposiciones siendo estasregularmente solidas y sin variación en la frecuencia de 2 veces al día.

Hace 3 días a todo lo anterior se agrega distención abdominal, la paciente menciona sensación de tener agua dentro del abdomen que se mueve al cambiar de posición además se agrega malestar general que ya no le permite deambular de manera normal dentro de su casa (solo camina despacio 10 pasos).

Un día después refiereque el dolor abdominal no calma con nada y que empeora al ejercer leve presión en toda la región abdominal con una intensidad de 9/10 y un peor estado general por lo cual es traída al hospital y es ingresada por el servicio de emergencia a las 9:00 de la noche del día domingo presentando Dolor abdominal en hipocondrio derecho, de intensidad 9/10, irradiado hacia todo el abdomen, distensiónabdominal, nauseas, malestar general que lo atribuye al consumo del purgante como la causa de su enfermedad .

3.- Funciones biológicas

Hambre : Disminuida, por la sensación nauseosa que sentía
Sed : Aumentada 5 vasos al día
Micción : Disminuida 2 veces al día
Deposiciones : Normal 2 veces al día, no liquidas
Cambio ponderal: Aumento de peso 5kg en dos semanas
Sueño : Interrumpido, debido al dolor abdominal persistente
Estado Anímico : Depresivo, por no poder ir a vender sus productos

4.- Revisión anamnesica por aparatos y sistemas

Cabeza : No manifiesta alteración
Ojos : No manifiesta alteración
Oídos : No manifiesta alteración
Nariz : No manifiesta alteración
Boca : No manifiesta alteración
Cuello...