Ciudadanos

Encuesta Socio Económica - Familiar - Académica y Personal

Apellidos: ___________________________ Nombres: _______________________________
Lugar De Nacimiento:____________________________________________
Edad: ___ Sexo: F_ M_
Apellidos y Nombres de la Madre: ________________________________
Vive: Si: __ No: __
Apellidos y Nombres del Padre:__________________________________
Vive: Si: __ No: __
Número De Hermanos: ___
Actualmente Vivo Con: ___________________________________________
Que Haces en tu tiempo libre:
Música: __ Deporte: __ Lectura: __ Otro: __Cual: ________________

1. Información Familiar
Trabajo de la Madre: ____________________________________________
Trabajo del Padre: ______________________________________________
HermanosEstudiando: Escuela: __ Colegio: __ Universidad: __
A que entidad Perteneces:
Coomeva: __ Saludcoop: __ Nueva EPS: __ Cafesalud: __ Sisben: __
Otro: __ Cual: ___________________________Estas Afiliado a:
Familias En Acción: __ Con familiar: __ Otro: __ Cual: _________________
2. Vivienda
Con Quien Vives:
Madre: __ Padre: __ Ambos: __
La Vivienda en la que Vives es:
Propia: __Alquilada: __ Inquilinato: __ Otro: __ Cual: ___________
En tu casa tienes fuentes de Información como:
Internet: __ Biblioteca: __ Otro: __ Cual: _________________________
Tienes Celular:Si: __ No: __
Plan: ____ Prepago: ___ Otro: ___ Cual: ___________________________

3. Estudio
Que Quieres Ser en un Futuro:
Carrera:_________________________________________________________
Te Gusta estar en Grupo:
Si: __ No: __
Cuales son las Materias que más te Gustan:
Estadística: __ Castellano: __ Ingles: __ Informática: __
Filosofía: __ Artística: __ Biología: __ C.Sociales: __
Quien es que te AYUDA en las Necesidades del colegio:
Madre: __ Padre: __ Hermanos: __ Otros: __ Cual: ______________________
Te gusta Estudiar:
Si: __ No: __ Por que:...