como llenar licencia medica

Cualquier dato erróneo, omisión,
enmendadura o corrección, es
motivo de devolución o rechazo
de la LM.

Sección A

Licencia Médica

(Esta sección es de responsabilidad del
profesional que emite la LM)

La COMPIN, la unidad de Licencias médicas o la ISAPRE, en su caso, podrían rechazar o aprobar las licencias médicas
reducir o ampliar el período de reposo solicitado o cambiarlo detotal a parcial y viceversa. Art.16 D.S. N° 3/1984

N° 0 - 00000000

• El profesional debe completar todos
los datos de esta sección, con letra
SECCION A : USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL
A.1. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR
clara y legible.
NOMBRES

APELLIDO MATERNO

APELLIDO PATERNO

A1

RUN
MóF

A1
• La fecha de emisión corresponde al día en
que el profesionalextiende la Licencia Médica.

FECHA INICO
DE REPOSO
DIA

FECHA EMISIÓN LICENCIA

TRABAJADOR DEL SECTOR PUBLICO: Deberá la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábiles contados de la fecha de incio del reposo.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE:
Deberá presentar la licencia médica dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de emision y dentro del plazo de vigencia.TRABAJADOR DEPENDIENTE:
Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de incio del reposo.

N° DE DIAS

MES

AÑO

SEXO

EDAD

• El cómputo de días otorgados será de días
corridos lo que deberá anotarse con números y
palabras.

N° DE DIAS EN PALABRAS

A.2. IDENTIFICACION DEL HIJO (Sólo para licencias por enfermedad grave NiñoMenor de 1 año y Post Natales):

(Art. 199 y 200 del C delTrabajo; y juicio de adopción plena: ( Ley 18.867).

APELLIDO PATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO MATERNO

A.3. TIPO DE LICENCIA

A.4. CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO

1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMUN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTEDEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
7 = PATOLOGIAS DEL EMBARAZO

A3
• Identificar la recuperabilidad laboral
de trabajador (1=SI, 2=NO), si es 2=NO,
se debe completar el cuadro “inicio del
trámite de invalidez” (1=SI, 2=NO); siRECUPERABILIDAD
es
LABORAL
1=SI, el trabajador deberá presentar el
certificado que lo acredite.
FECHA ACCIDENTE DEL

INICIO TRAMITE
DEINVALIDEZ

1 = SI
2 = NO

1 = REPOSO LABORAL TOTAL
2 = REPOSO LABORAL PARCIAL

REPOSO PARCIAL

1 = SI
2 = NO

1 = SU DOMICILIO

LUGAR DE REPOSO

• Se debe identificar claramente el lugar
de reposo. Detallar en la dirección si es
calle, pasaje, villa u otro, también la
comuna; además agregar teléfono de
contacto del trabajador.

3 = OTRO DOMICILIO
JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIAMES

AÑO
DIRECCION: CALLE, N°, DEPTO, COMUNA

TRAYECTO 1 = SI
2 = NO

TELEFONO PERSONAL O DE CONTACTO
MES

APELLIDO PATERNO

• Es importante contar con esta información para facilitar el contacto del
trabajador cuando sea necesario.

AÑO

FIRMA DEL TRABAJADOR

APELLIDO MATERNO

CORREO ELECTRONICO

FAX

DIRECCION

TELEFONO

1 = MÉDICO
2 = DENTISTA
3 = MATRONAESPECIALIDAD

NOMBRES

REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL

RUN

A4
• El profesional deberá indicar si el
reposo es total (1) o parcial (2), y en este
caso si es de mañana (a), tarde (b) o
noche (c).

2 = HOSPITAL

A.5. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

• Todos estos datos deben ser
completados con letra clara y legible.

A = MAÑANA
B = TARDE
C = NOCHE

SOLO PARA

TRABAJO O DELTRAYECTO

• En el caso de LM tipo 5 (accidente de
trabajo o del trayecto) se debe anotar
fecha y hora del accidente, además es
HORAS MINUTOS
requisito adjuntar a la LM la Declaración
Individual del Accidente de Trabajo
(DIAT).

RUN

NOMBRES

• La Licencia Médica en el momento de
su emisión debe ser firmada por el
trabajador.
FIRMA DEL PROFESIONAL

A.6. DIAGNOSTICO PRINCIPAL...