Compendio De Medicina Bucal

UNIDAD I HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.
Componentes:
Identificación del paciente
Antes de comenzar el examen, hay que recoger los datos completos del paciente, nombre, edad yfecha de nacimiento, sexo, raza y estado civil. Si es necesario se registran también la profesión lugar de nacimiento o religión.
Motivo de consulta
Hay que determinar la razón principal por la que el paciente ha acudido a buscar atención médica. La mejor manera de registrar esto es con una simple frase que exponga cual es el problema y su duración.
Enfermedad actual
Hay que interrogar al pacientecon detalle sobre sus problemas médicos y recoger la historia en orden cronológico.
Antecedentes
En esta sección hay que explorar las siguientes áreas:
* Antecedentes generales: enfermedades previas, hospitalizaciones previas, cirugías previas.
* Alergias a medicación.
* Traumatismos.
Revisión de sistemas
Para revisar los sistemas dentro de la historia clínica hay que irpresentando al paciente los síntomas principales y preguntarle si lo ha experimentado o los experimenta.
ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
BIOMETRIA HEMATICA
La Biometría Hemática también denominada Hemograma, es uno de los estudios de rutina de mayor importancia, ya que la información que de aquí se deriva nos proporciona una idea muy confiable del estado general de la salud del paciente, consta de 2bloques:

Formula Roja: Determina los parámetros relacionados con el eritrocito.
Formula Blanca: Determina los parámetros relacionados con los leucocitos.
BIOMETRÍA HEMÁTICA |
INTERPRETACION | VALORES DE REFERENCIA |
ERITROCITOS | Alto: Tabaquismo, insuficiencia respiratoria, vivir en zonas altas.Bajo: Anemia, falta de hierro,vitamina B12 o de ácido fólico. | (5.4 ± 0.9) x 106/mm3 hombre
(4.8 ± 0.6) x 106/mm3 mujer |
HEMOGLOBINA
(Hb) | Alto: Talasemia, muchos glóbulos rojos pero de menor tamaño. | 12.5-16.8 g/dL hombre
13.5-18.0 g/dL mujer |
HEMATOCRITO
( Hto) | Porcentaje de glóbulos en la sangre total. | 40 - 54 % hombre
33 - 47 % mujer |
CMHG | Cantidad de hemoglobina que lleva el glóbulo rojo con suvolumen. | 30 – 34 % |
VCM | Alto: Indica que los glóbulos rojos son grandes.Bajo: Indica que los glóbulos son pequeños.AnemiaMicrocitica: menor de 80Normocitica: entre 80 y 98.Macrocitica: mayor a 99. | 83 – 100 µm3 |
VSG | Aumenta en procesos infecciosos, enfermedades inflamatorias crónicas como el lupus, la artritis reumatoide y en la polimialgia reumática y la anemia. | menor de 20 mm/h |LEUCOCITOS | Respuesta inmunitaria en la defensa del organismo contra sustancias extrañas o agentes infecciosos. | 5 000 – 10 000/mm3 |
NEUTRÓFILOS | En situaciones de infección o inflamación su número aumenta en la sangre. | 50 - 70 % |
EOSINÓFILOS | Se encarga de las reacciones alérgicas y aumenta sobre todo en enfermedades producidas por parásitos, en las alergias y el asma. | 1 – 4 % |BASÓFILOS | Alergias y en la respuesta inflamatoria. También juega un papel importante contra los virus. | 0 – 1 % |
LINFOCITOS | Aumentan sobre todo en infecciones por virus o parásitos. También en algunos tumores o leucemias. | 20 – 30 % |
MONOCITOS | Aumentan sobre todo en infecciones por virus o parásitos. También en algunos tumores o leucemias | 4 – 9 % |
SEGMENTADOS | Neutrófilomultilobulado, estos son los neutrófilos maduros. | 45 – 65 % |
BANDAS | Son neutrófilos inmaduros, estos no existen en sangre periférica, si están presentes o están en cantidad elevada esto nos hace sospechar de un proceso infeccioso agudo. | 0 – 3 % |
PLAQUETAS | En ocasiones las plaquetas aumentan como una reacción o una enfermedad transitoria o crónica o en casos de hemorragia aguda.Por...