Contaminacion Ambiental

Se trata de una mujer de 34 años que consulta por primera vez por neumonía aguda de la comunidad. Como antecedentes importancia presentaba una pérdida de peso de 10 kilos en 6 meses. Al examen físico: estado edematoso y hepatomegalia. En el laboratorio: anemia, velocidad de eritrosedimentación acelerada, alteración de la analítica hepática y del laboratorio inmunológico. En la TAC de tórax yabdomen: neumonía con empiema, hepatomegalia y esplenomegalia homogénea.

Por mejoría clínica es dada de alta, y reingresa un mes después con un cuadro de sepsis y fallece.

Del análisis de la historia de la paciente surgen algunos interrogantes:

¿Por qué una mujer joven sin comorbilidades desarrolla una neumonía severa a neumococo?

¿Existe, en base a los hallazgos, una enfermedadsubyacente predisponente?

Con respecto a la neumonía aguda de la comunidad es el Streptococcus pneumoniae el germen más frecuentemente involucrado y el que produce mayor número de hospitalizaciones con evolución más tórpida, siendo el empiema su complicación más frecuente.

Nuestra paciente en su primer ingreso presentaba un síndrome de respuesta inflamatoria, secundario a neumonía aguda. Este esdefinido por dos o más de los siguientes hallazgos: temperatura corporal >38 °C o <36 °C, frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia), hiperventilación (frecuencia respiratoria >20 rpm, ó PaCO2 <32 mmHg), recuento leucocitario >12.000 células/mm3, <4.000 células/mm3 o más de 10% de formas inmaduras en sangre periférica. Evolucionó en sala general favorablemente,con tratamiento antibiótico y drenaje adecuado.

Es dada de alta y reingresa un mes después como neumonía severa de la comunidad, definido como tal por los siguientes criterios (se necesitan al menos dos criterios menores o un criterio mayor):

Criterios menores: insuficiencia respiratoria severa (Pa/FiO2 menor 250 mmHg o frecuencia respiratoria mayor 30 ciclos/min.), PAS menor 90 mmHg o PADmenor 60 mmHg, FC mayor 130 lat./min., compromiso de más de 2 lóbulos a la radiografía, alteración del estado mental o uremia mayor a 70 mg/dl.

Criterios mayores: shock séptico, necesidad de ARM o insuficiencia renal (diuresis <80 ml en 4 horas o creatininemia >2 mg/dl).

El haber presentado una neumonía severa de la comunidad sugiere trastornos subyacentes en el huésped más que lapresencia de patógenos muy virulentos o inusuales. Si bien hay neumococos que pueden cursar de formas muy agresivas, estos son muy infrecuentes en la comunidad, por lo que suele ser el huésped y no el germen el que marca la severidad de la neumonía. Esto se ve reflejado en el hecho de que en pacientes sin comorbilidades con neumonía sin bacteriemia la mortalidad es menor al 5 %; en cambio en pacientescon enfermedad subyacente y bacteriemia puede superar el 40 %. Es por ello que en casos de neumonías severas siempre hay que pensar al paciente como a un huésped especial que tiene de base alguna alteración en la inmunidad celular o humoral (por ejemplo tumores, infección por HIV, alteración en la función cardíaca, pulmonar o hepática, diabetes, malnutrición, alcoholismo) que predisponga a padecerinfecciones tan severas. En lo que respecta al Streptococcus pneumoniae y la forma de presentación, siempre que exista hipotensión o shock se debe descartar enfermedad cardiopulmonar y como segunda medida pensar en trastornos de la función esplénica ya que cuando hay disminución de la misma se puede desarrollar sepsis a Streptococcus pneumoniae severa fulminante, con resultado fatal en 24 a 48horas a pesar de un régimen antibiótico adecuado.

Hay una serie de datos que nos ayudan a pensar en que enfermedad de base puede tener nuestra paciente siendo a mi criterio las alteraciones del laboratorio hepático junto con la hepatomegalia homogénea las más relevantes. Por todo esto es importante recordar que cualquier proceso hepatocelular produce elevación de las transaminasas y que los...