cosmetologa










FICHA CLINICA CORPORAL













DATOS PERSONALES

Fecha _________________
Nombre Completo: _____________________________________________________________Edad: ________________
___________
Fecha de Nacimiento: _________________________
______________________









Tel. _______________
Cel. ________________
E-Mail__________________________









Estado Civil: _______________________
Ocupacion:
______________________









¿Cómo se entero de nosotros?___________________________________________________









Motivo de su consulta: __________________________________________________________









¿Esta embarazada? Si__________ No ___________Tiene alguno de los sig. Padecimientos:




         Diabetes activa o incontrolada


Si_____ No_____

         Lesiones virales, Herpes Simple

Si_____ No_____

        Eczema o dermatitis seborreica

Si_____ No_____

         Rosácea



Si_____ No_____

         Ingesta oral de antiagregantes plaquetarios
Si_____ No_____

         Cáncer cutáneo yenfermedades autoinmunes
Si_____ No_____

         Vitíligo



Si_____ No_____

         Telangectasias, vasos sanguíneos visibles y arañas vasc.
Si_____ No_____

         Cáncer, SIDA,o cualquier otra enfermedad autoimmune
Si_____ No_____

         Piel enrojecida o quemada por el sol

Si_____ No_____

         Camas de Bronceado


Si_____ No_____

        Depilacion lacer o IPL


Si_____ No_____

         Hipertencion



Si_____ No_____

      Alergias Tipo: _____________________________________________________


         Otros:___________________________________________________________




















Habitos de vida




¿Fuma?



Si_________
No________


¿Ingiere Alcohol?


Si_________...