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S ISTEMA DE ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS
Conceptos generales de sistema de análisis de eventos
adversos y gestión en seguridad

El siguiente documento busca darle al lector las bases teóricas sobre los sistemas de
análisis de eventos adversos, en especial los usados en la industria aeronáutica como
base conceptual para el entendimiento del Protocolo de Londres. De igual manera se
entregael proceso para el montaje y evaluación del sistema de análisis de eventos
adversos.

Mauricio Fernando Rey Hoyos
23/02/2008

23-2-2008

SISTEMA DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS
Conceptos generales de sistema de análisis de eventos adversos y gestión en
seguridad

Contenido
Gestión de riesgo............................................................................................................................................. 3
Análisis del Evento adverso ............................................................................................................................. 3
Administración del riesgo en salud. ................................................................................................................. 6
Sistema de análisis de eventos adversos......................................................................................................... 7
¿Por qué es importante implementar sistemas de gestión de riesgo? ........................................................... 7
¿Cómo implementar un proceso de investigación de eventos?(6) ................................................................. 8
Modelos de investigación deeventos adversos ............................................................................................ 10
Modelo SHELL:(7) ........................................................................................................................................... 11
Elementos en el modeloSHELL:................................................................................................................. 12
Modelo Reason:(8)......................................................................................................................................... 14
Elementos en el modelo Reason: .............................................................................................................. 14
Manejo de amenazas y error:(11)................................................................................................................. 16
Análisis de modo y efecto de falla (AMEF) .................................................................................................... 17
Sistema de análisis de incidentes clínicos: Protocolo de Londres(14) .......................................................... 22
Enfoque "análisis de causa raíz"(14).......................................................................................................... 22
Contexto de uso(14) .................................................................................................................................. 23
Modelo causal en las organizaciones(14) .................................................................................................. 23Factores contribuyentes(14) ...................................................................................................................... 25
Conceptos fundamentales(14)................................................................................................................... 27
Contexto clínico(14)................................................................................................................................... 27
Factores contributivos(14) ......................................................................................................................... 27
Investigación de accidentes y análisis de proceso de diagrama de flujo(14) ................................................ 28
SECCIÓN A: Identificación y Decisión de investigar(14)...