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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS
Número
Reclamo

Fecha de
ingreso

DECLARACION DEL ASEGURADO TITULAR
Nombre o Razón Social del Contratante

Nombre del Asegurado Titular

R.U.T.

Nombre del Paciente - Asegurado Beneficiario

Motivos que obligan a visitar al médico o institución médica

Si es una continuación de tratamiento, sin mediar consulta médica, por favor indique eldiagnóstico anterior y la fecha en que se realizó éste.
Fecha de
Diagnóstico

Diagnóstico Anterior

Detalle de los Comprobantes (Por favor, indique el número de documentos que se adjuntan)
Bonos

Reembolsos

Boletas de
Farmacia

Recetas

$

Total
Documentos

Otros

Total

Por este medio certifico que los datos aportados son verdaderos y asimismo autorizo al médicotratante u hospitales o cualquier otra institución para que suministre información de
mi persona o beneficiario invocado en el presente documento a Bice Vida Compañía de Seguros S.A.
Recuerde que en caso de accidente de tránsito, deberá presentar la liquidación del seguro obligatorio de Accidentes Personales (SOAP).
También por este medio declaro conocer que todos los antecedentes que dan origen aesta solicitud de reembolso, tales como Diagnósticos, Medicamentos Prescritos,
Tratamiento, etc., serán de conocimiento de las diferentes personas que participan en el proceso de evaluación, liquidación y traslado de información, y que por lo mismo libero a
BICE Vida Compañía de Seguros S.A. de toda responsabilidad producto del manejo de la misma.
En caso de que usted requiera que la informaciónque envía a BICE Vida Compañía de Seguros S.A. y las respuestas que de ésta emanen producto de los procesos de evaluación y
liquidación, sea tratada en forma CONFIDENCIAL, le solicitamos hacernos saber esta resolución por escrito mediante una carta indicándolo y remitir sus documentos en sobre
cerrado a nombre de Departamento de Salud, rotulado CONFIDENCIAL.
Fecha de la Firma
Firma delAsegurado Titular

PARTE II: DEBE SER COMPLETADA POR EL EMPLEADOR (Use letra imprenta)
Razón Social Empresa

R.U.T. Empresa

Nombre del Representante

Certificamos que el asegurado arriba señalado se encuentra vinculado como empleado antiguo y que su seguro estaba vigente en el momento que ocurrió la
enfermedad o accidente y que sus dependientes se encuentran amparados por la póliza deBeneficio Adicional de Gastos Dentales.

Fecha de presentación a la Compañía

Firma del
Representante

DECLARACION DEL MEDICO
Doctor: Para que el paciente pueda beneficiarse de su seguro de salud, le agradecemos aportar los siguientes antecedentes:
Nombre Completo del Paciente

Edad

Diagnóstico Principal
(Por favor usar letra de imprenta)

Fecha Primera Consulta

Fecha de DiagnósticoFecha de Atención

Si es embarazo,
Nº de Semanas

En caso de accidente,
detalle fecha, lugar y
descripción del mismo

Tratamiento:
Periodo de Tratamiento e
Indicaciones Médicas

Nombre del Médico

Especialidad

R.U.T.

BV-0014-2

Teléfono

Fecha de la Firma

Firma y Timbre
del Médico

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD
1.

La Solicitud de Reembolso de GastosMédicos debe ser completada por: el asegurado, rellenando el recuadro titulado "DECLARACION DEL ASEGURADO"; y por el
médico tratante, que debe rellenar el recuadro "DECLARACION DEL MEDICO".

2.

El asegurado deberá presentar a la Compañía una Solicitud de Reembolso por cada persona de su grupo familiar que haya incurrido en gastos médicos; es decir
no deben incluirse en una Solicitud deReembolso gastos que correspondan a más de un beneficiario.
Los gastos médicos, en particular los de farmacia (medicamentos ambulatorios), deberán ser consecuencia de una consulta médica.

3.

En los recuadros Detalle de Comprobantes, debe indicarse el número de documentos de cada tipo que se adjuntan a la Solicitud de Reembolso. En el recuadro
Total Documentos, se debe indicar el total de...