Croacia



REPÚBLICA DE CROACIA
Oficina para los croatas fuera de la República de Croacia


FORMULARIO DE SOLICITUD

para la adjudicación de honorarios /becas parciales para aprender el idioma croata en la República de Croacia en el ámbito académico 2014 / 15


1 Datos personales:

1.1. Nombre:
……VicenteAntonio………………………………………………………………………………………………..

1.2. Apellido ………………………………………Eterovic…Cox…………………………………………………………….…

1.3. Sexo M F

1.4. Fecha y lugar de nacimiento.................29/07/1989.....Santiago,..Chile......................................................

1.5. País de nacimiento……………………………Chile…………………………………………………………………

1.6. Ciudadanía: 1ra ....Boliviana........................................... 2da .......Francesa.................... ....................

1.7. Residencia, calle y número......Ciudad jardin...calle/Bugambillas....#28...........................................................

1.8.Ciudad……………Santa Cruz…de…la…Sierra……………………………………………………………....

1.9. Código postal………………………………………………………………………………………………...

1.10. Estado ………………Bolivia…………………………………………………………………………………………….

1.11. Teléfono …………342001…o……76899907……………………………………………………………..

1.12. Dirección de correo electrónico……………………………Vicente_ec@hotmail.com………………………………………………………..

1.13. Número de pasaporte ………8943817…………………………………………………………………

1.14 Lugar y país de emisión.............Santa..Cruz,.......Bolivia.................................................................

1.15. Información acerca de la educación superior (haga un círculo):

a) Secundaria
b) Universidad
c) Maestria


2do Escoja el lugar para asistir al curso: (elegir una opción)a) Zagreb b) Split c) Ríjeka

3.0 Elija el semestre en el que desee asistir: (elegir una opción)

a) el semestre de invierno (1 de octubre de 2014 a 31 de enero de 2015)

b) el semestre de verano(02 de marzo 2015 a 13 de junio 2015).

c) el invierno y el verano...