Cuestionario de crisis

Nombre: Edad: Sexo:
Estado civil: Ocupación:
Nombre del consejero: Fecha:

Instrucciones
Este cuestionario puede utilizarse lo mismo como una guía para una entrevista de admisión para alguien en crisis que como una hoja de síntesis para registrar la información recopilada del paciente, un miembro de la familia, fuente de referencia y otros. Cuando se utilice una guía deentrevista, es importante adoptar un enfoque flexible, que permita al paciente determinar la secuencia de su informe tanto como sea posible, y para reordenar las preguntas según la disposición del paciente para analizar los distintos aspectos de la crisis.

I.- Incidente precipitante
¿Cuál incidente provocó la crisis?____________________________________________________________________________________________________________________________________
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¿Cuándo ocurrió este incidente?_____________________________________________________
¿Quién resultó implicado junto con el paciente?_________________________________________
________________________________________________________________________________Describa incidentes similares que hayan ocurrido antes en la vida del paciente

II. Presentación del problema
¿Cuál es la descripción del paciente sobre el (los) problema(s) en el momento en que la terapia comienza?_____________________________________________________________________
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¿Cómo difiere esto de las preocupaciones asentadas por la familia y/o la fuente de referencia?
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¿Qué espera el paciente consumar como resultado de la terapia?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. Problemas contextúales
Haga breve descripción de los miembros de la familia y de su implicación de la crisis.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recursos y/o limitaciones de la comunidad vecinal en el momento de la canalización:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Presiones de trabajo/oficina sobre el paciente, lo mismo que fuentes de apoyo identificables:
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Dimensionescomunitarias/culturales de la crisis:
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IV. Funcionamiento CASIC previo a la crisis
Para cada etapa del desarrollo de la vida del paciente, identifique aspectos del funcionamiento conductual, afectivo,interpersonal y cognoscitivo, que incidan de manera más directa sobre la crisis del curso.
____________________________________________________________________________________________________________________________________Infancia:
Pubertad:
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Adolescencia:...