Declaracion Jurada Chilectra

TE1

DECLARACIÓN DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA INTERIOR
1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara

-

RUT

Nombre Completo

Domicilio Particular
Clase Licencia / TítuloProfesional

Comuna

Región

Teléfono Fijo

Teléfono Celular

Correo Electrónico

2.- Antecedentes de la Instalación
Dirección
Región

Rol
(opcional

Comuna

Instalación para suministroprovisorio (*)

Tiempo de Suministro
Provisorio (días)

Tipo de Instalación
(según D.S. N° 92/83)

Proyecto de vivienda
social (*)

Instalación (*)

SI

Nueva

SI

NO

AmpliaciónNO

Nota (*): Marcar con una “x” donde corresponda
Industrial
Comercial

Destino de la
Propiedad (*)

Casa Individual
Edificio

Tipo de Construcción (*)

Habitacional

Potencia TotalDeclarada
(kW) (**)
Potencia Total Instalada
(kW)

Conjunto

Educacional

Nota:

Otros
(*) Marcar con una “x” donde corresponda
(**) Detalle de instalaciones en reverso de esteformulario
(***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo para cualquier destino de la propiedad

Indicar giro
específico
(***)
Detalle de la Instalación Declarada

seleccionado.

Cantidadde Instalaciones

Potencia de Fuerza

kW

Potencia de Alumbrado

kW

Potencia de Climatización o Calefacción

kW

Potencia de Computación

kW

Potencia de Subestación

kVADeclara Instalaciones Exteriores (*)

Grupo Electrógeno

kVA

SI

Longitud de Alimentador

m

NO

3 .- Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal
Propietario

-

RUT

NombreCompleto o
Razón Social

Dirección Particular/Comercial
Comuna/Ciudad

Región

Teléfono Celular
(opcional)

Teléfono Fijo

Correo Electrónico (opcional)

Representante Legal

-

RUTNombre Representante Legal

Dirección Particular/Comercial
Comuna

Región

Teléfono Fijo

Teléfono Celular
(opcional)

Correo Electrónico
(opcional)

4.- Firmas de responsabilidad...