DECLARACION RESPONSABLE

DECLARACIÓN RESPONSABLE
PARA IMPLANTACIÓN O MODIFICACIÓN DE ACTIVIDADES DE COMERCIO MINORISTA Y
DETERMINADOS SERVICIOS EN ESTABLECIMIENTOS (en el ámbito del Real Decreto-ley
19/2012, de 25 de mayo)
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1 DATOS DEL/DE LA DECLARANTE
DNI, NIF, NIE : ___________________ Nombre o razón social: ____________________________________________
Primer apellido:_________________________________ Segundo apellido: _________________________________
Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.:____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: _________________
Teléfono(s): ________________________/__________________________ Fax: ______________________________
Correoelectrónico: ____________________________________________________

Otros interesados

2 DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE
DNI, NIF, NIE: ___________________ Nombre: ________________________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: _________________________________
Tipo vía:_________ Domicilio:_________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.:____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: _________________
Teléfono(s): ________________________/__________________________ Fax: ______________________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________________________
3 DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓNDNI, NIF, NIE: ___________________ Nombre o razón social: ____________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: _________________________________
Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.:____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio:________________________Provincia: _________________
Teléfono(s): ________________________/__________________________ Fax: ______________________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________________________
4 EMPLAZAMIENTO DEL LOCAL /ACTIVIDAD
Rótulo comercial: ________________________________________________________________________________
Tipovía:_________ Domicilio: ______________________________________ N.º: ______ esc/planta/piso __________
En caso de que el acceso principal al local sea por un vial distinto al del edificio, cumplimente los datos de acceso:
Tipo vía:_________ Domicilio: ______________________________________ N.º: ______ esc/planta/piso __________
Código IAE:____________________________________________________________________________________
5 INFORMACIÓN DEL LOCAL/ACTIVIDAD
Referencia catastral del local:
(si no dispone de la misma indique la del edificio)

6 DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD1
D
Si ha realizado una consulta urbanística previamente, indique el Nº de Expediente: _____________________________
Denominación de laactividad_____________________________________________________________________
Descripción de la nueva actividad_______________________________________________________________

Los datos personales recogidos podrán ser incluidos en un fichero y tratados por el Ayuntamiento responsable del fichero y podrán ser cedidos de
conformidad con la ley, pudiendo el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo locual se
informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

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7 DESCRIPCIÓN DE LAS OBRAS

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