Declaracion Responsable

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CUERPO NACIONAL DE POLICÍA

DECLARACION RESPONSABLE PARA EL EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD DE INSTALACIÓN
Y MANTENIMIENTO DE APARATOS, EQUIPOS, DISPOSITIVOS Y SISTEMAS DE
SEGURIDAD CONECTADOS A CENTRALES RECEPTORAS DE ALARMAS O A CENTROS
DE CONTROL O DE VIDEOVIGILANCIA POR PARTE DE EMPRESAS
1.- IDENTIFICACION DEL DECLARANTEPRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

D.N.I. - N.I.F.

CALIDAD EN LA QUE ACTUA (márquese lo que proceda)
E NOMBRE PROPIO

EN REPRESENTACION

DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
DOMICILIO
PROVINCIA

LOCALIDAD

TELÉFONO

FAX

C.P.

CORREO ELECTRÓNICO

2.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
DENOMINACION/
RAZON SOCIAL

C.I.F.- N.I.F

NOMBRE COMERCIAL
NACIONALIDAD (1)
EMPRESARIO INDIVIDUAL
SOCIEDADMERCANTIL (2)
FORMA REVESTIDA
LABORAL

CIVIL

COMUNIDAD DE BIENES

OTRAS

DOMICILIO (3)
CALLE/PLAZA/
OTRAS

NUMERO

BLOQUE/
ESCALERA

PISO/
LETRA

COMUNIDAD AUTONOMA

PROVINCIA

LOCALIDAD

C.P.

DIRECCION WEB
CORREO ELECTRONICO
TELEFONO

FORMULARIO SP 110630 DR-EIM

FAX

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Actualizado: 24.07.2014

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CUERPO NACIONAL DEPOLICÍA
3.- REPRESENTACION LEGAL DE LA EMPRESA
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA
(márquese lo que proceda)
ADMINISTRACIÓN UNICA

ADMINISTRACIÓN SOLIDARIA

ADMINISTRACIÓN MANCOMUNADA O CONJUNTA

CONSEJO DE ADMINISTRACION (4)

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL/DE LOS REPRESENTANTE/S LEGAL/ES
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

DNI - NIE

4.- ACTO/S DECLARADO/S INTERESADO/S (márquese lo que proceda)
INICIO DEACTIVIDAD (5)

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MODIFICACION DE DATOS (6)

CIERRE DE LA EMPRESA (7)

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5.- AMBITO TERRITORIAL DE ACTUACION (márquese lo que proceda)
NACIONAL
AUTONOMICO (8)

6.- DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA (márquese lo que proceda)Documento acreditativo de la representación del declarante. (9)
Justificante de haberse realizado el ingreso correspondiente, en concepto de tasa, a favor del Tesoro Público. (10)
Otros documentos. (11)

5.- OBJETO Y ALCANCE DE LA DECLARACIÓN
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 18.2 de la Ley 5/2014, de 4 de abril, de Seguridad Privada, puesto en concordancia
con los artículos 3.1, 5.1.f), 11.1,12.1.a), 17.1 y 3, 19.1, 20, 21, 22 y Disposición final segunda de la misma, así como con el
artículo 71 bis de la Ley 30/1992, de 30 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento
Administrativo Común, y al objeto de que la empresa arriba identificada pueda proceder al ejercicio de la actividad de instalación
y mantenimiento de aparatos, equipos, dispositivosy sistemas de seguridad conectados a centrales receptoras de alarmas o a
centros de control o de videovigilancia, quien suscribe este documento, en nombre propio o disponiendo de poder suficiente para
actuar como representante legal para ello, a tales efectos,
DECLARA RESPONSABLEMENTE:
PRIMERO: Que reúne los requisitos establecidos por la normativa vigente en materia de seguridad privada parapoder desarrollar
la actividad referenciada anteriormente; a saber:
1.

Estar legalmente constituida e inscrita en el Registro Mercantil o en el Registro Público correspondiente,
teniendo por objeto exclusivo la actividad a que se refiere el artículo 5.1.f) de la Ley 5/2014, de 4 de abril.

2.

Tener la nacionalidad de un Estado miembro de la Unión Europea o de un Estado parte en el Acuerdo sobre elEspacio Económico Europeo.

3.

Contar con los medios humanos, de formación, financieros, materiales y técnicos adecuados para ejercer la
actividad objeto de la presente declaración responsable y prestar los servicios correspondientes sobre ella. En
particular, dispone de ingeniero técnico e instaladores en posesión de la pertinente titulación exigida.

4.

Disponer de las siguientes medidas de...