dedo ajjja

CD. JORGE J. CASTILLO LOO
ZAHNARZT.CASTILLO@GMAIL.COM

 (Aristóteles, afirma que las cosas se
entienden mejor cuando se conoce su
historia)

 La historia clínica es un documento médico – legal

y es el resultado del trabajo medico en el paciente,
la realización de la fase cognoscitiva de la relación
médico – paciente, el cual tendrán un análisis o
síntesis que será conocido comodiagnóstico y
tratamiento

 La historia clínica es el registro de acciones que se

establecen en la relación entre el Profesional de la
Salud -Paciente como expresión grafica del "acto
medico".
 La exactitud de los datos muestra no solo la
preparación técnica del medico y su cuidadosa
habilidad para obtener la información necesaria, sino
también su relación e inteligencia paraentender al
individuo que sufre .

ANTECEDENTES HISTORICOS
 El papiro de Edwin Smith, registra la
asistencia a los heridos y normas en el
ejercicio profesional.
 En EGIPTO la Piedra de Rosetta, describe
técnicas y métodos en la preparación
médica.
 En GRECIA, Hipócrates, instituyó por primera
vez la historia clínica del paciente, describió
las fases de agonía, conjunto y dio a conocerlos principios del actuar médico

 Es toda acción o disposición que realiza el médico en el

ejercicio de la profesión médica, ello comprende los actos de
diagnostico, terapéutica y pronostico que realiza en la
atención integral de pacientes, así como los que deriven
directamente de estos.
 Todo acto médico debe quedar registrado en la Historia
Clínica correspondiente debiendo llevarfecha, hora, sello,
nombres y apellidos firma, y número de la colegiatura del
profesional médico que atiende.

 Es útil para:
 Seguimiento del proceso de atención medica
 Revisión de casos
 Instrumento docente y de investigación científica
 Documento medico legal
 Facturación por servicios prestados
 Auditoria medica

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DatosAdministrativos
Anamnesis
Examen Físico
Historia Psicosocial
Discusión Diagnostica
Control de Laboratorio
Evolución
Hoja de Especialidad
Indicaciones medicas
Observaciones de Enfermería
Hoja de Egreso

 Anamnesis (del griego αναμνησις, anámnesis = traer a

la memoria) significa 'recolección', 'reminiscencia',
'rememoración'. La anamnesis en general apunta a
traer al presente losrecuerdos del pasado, recuperar la
información registrada en épocas pretéritas.
Filiación
Anamnesis Próxima
Anamnesis Remota

“Una buena anamnesis representa la mitad del
diagnóstico”
Korner

 Proviene: Del lat. filiatĭo, -ōnis
 Fili significa hijo en latín

Por ende filiación viene a efecto de apegarse.
puede tener varios significados según la RAE
1. f. Procedencia de los hijosrespecto a los padres.
2. f. Dependencia que tienen algunas personas o cosas respecto de otra
u otras principales.
3. f. Señas personales de cualquier individuo.
Ocupación
Nombre y apellidos
Lugar de Nacimiento
Edad
Procedencia
Sexo
Domicilio
Raza
Persona responsable
Estado civil
Fecha de ingreso
Religión
Grado de instrucción

Motivo de la consulta o molestia principal
Esta sección essólo una mención muy corta del motivo por el que
consulta el paciente. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5
días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar
deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido
cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis
próxima, pero eventualmente podría omitirse.
Enfermedadactual
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta
sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente
al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que
él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y
en la práctica, qué ha ocurrido.

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Durante la conversación con...