Denuncia INADI

FORMULARIO DE DENUNCIA

Lugar y fecha:…………………………………………......


NO COMPLETAR – RESERVADO PARA EL INADI
Entrevistador/a:………………………………………………………………………………………………..


COMPLETAR CONLETRA CLARA Y LEGIBLE, SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES

Datos del/la denunciante.
-Apellido/s y nombre/s, razón social u organismo: …………………………………………………………………………………………………………………
-Tipoy Nº de documento: …..……..………………………………………………………………………….
-Domicilio: ……………….…….….…Nº:……Piso: …… Dpto..………Barrio: ……………………………
-Localidad: …………………………….Provincia:………………………………………..…………………
-Código postal: …………………….Teléfonos: ………….……………………………………………….….
-Correo electrónico:…………..…………………………………………………………..……………………
ACEPTO SER NOTIFICADO/A VALIDAMENTE POR CORREO ELECTRÓNICO EN LA DIRECCIÓN CONSIGNADA MÁSARRIBA: SI…….NO…….
[Por cuestiones de celeridad procesal se sugiere indicar SI para aceptar la notificación por correo electrónico]

Datos de la persona o entidad responsable de lasituación denunciada.
-Apellido/s y nombre/s, razón social u organismo: …………………………………………………………………………………………………………..……
Domicilio: ……………….…….….…Nº:……Piso: …… Dpto..………Barrio:…………….………..……
Localidad: ………………………………...Provincia:……………..…………………………………….….
-Código postal: …………………………. Teléfonos: …………………………………………………..…..

Completar si hubiera más de una persona o entidadresponsable de la situación denunciada.
-Apellido/s y nombre/s, razón social u organismo:
…………………………………………………………………………………………………………………
-Domicilio: ……………….…….….…Nº:……Piso: …… Dpto:………Barrio: ……………………………
-Localidad: ………………………………..Provincia: ……………………………………………………….
-Código postal: …………………………. Teléfonos: ………………………………………………………..

Describir de forma clara y precisa los hechosdenunciados, detallando cuándo, cómo y dónde ocurrieron los mismos, e indicando la/s persona/s que estuvieron presentes....