derrame pleural

MARCO TEORICO
Derrame Pleural Paraneumonico
Es la acumulación de líquido pleural exudativo asociado con infección pulmonar ipsilateral, habitualmente se asocia a neumonías, absceso del pulmón o bronquiectasias. El derrame pleural paraneumónicos se considera complicado cuando el pH es menor de 7,0, la glucosa menor de 40 mg/dL y la deshidrogenasa láctica (LDH) mayor de 1 000 UI/L y,generalmente, estos derrames requieren drenaje para evitar secuelas y complicaciones.
Para su identificación son:
Presencia de líquido de más de 50 mililitros
Borramiento de los senos costo diafragmático
Y cardiofrenico de 1 cm en la radiografía posteroanterior de tórax
En condiciones normales el volumen del líquido pleural es de 5 a 15 ml. Su entrada y salida del espacio pleural se reabsorbe almismo ritmo que su producción pero no en cantidades elevadas
FISIOPATOLOGÍA
Los derrames paraneumónicos y los empiemas habitualmente evolucionan de forma progresiva en 4 fases, que no se delimitan con facilidad.
Fase de pleuritis seca: el proceso inflamatorio del parénquima pulmonar se extiende a la pleura visceral, y causa una reacción pleural local. Esto provoca roce pleural y elcaracterístico dolor torácico pleurítico, originado por la inervación sensitiva de la pleura parietal adyacente. Un número significativo de pacientes con neumonía reportan dolor torácico pleurítico sin que desarrollen derrame pleural, lo que quizás obedezca a que la afectación pleural se limita a esta fase en esos pacientes.
Fase exudativa: el desarrollo del proceso inflamatorio provoca un incremento de lapermeabilidad del tejido local y los capilares regionales, lo cual favorece el paso del líquido intersticial pulmonar y el exudado microvascular local, da lugar a un derrame pleural, usualmente claro y estéril, con predominio celular de neutrófilos, pH, LDH y glucosa, normales.
Fase fibropurulenta: esta fase puede producirse rápidamente, en algunas horas, en pacientes que no están recibiendoantibióticos o el tratamiento no es efectivo. Se caracteriza por la acumulación de coágulos y membranas de fibrina en el espacio pleural, lo que provoca tabicaciones del líquido con múltiples cámaras, lo que se acompaña de una invasión bacteriana desde el parénquima pulmonar. El líquido es turbio o con pus franco. La citología muestra neutrófilos y otras células degenerativas, con tinción de Gram ycultivos, positivos. La actividad metabólica y citólica de este derrame es alta, con un pH menor de 7,2, glucosa baja y una LDH elevada que supera las 1 000 UI/L.
Fase organizativa: la fase final se caracteriza por la invasión de fibroblastos, con formación de membranas de tejido fibrótico que limitan la expansión del pulmón. Si no se realiza tratamiento adecuado, la evolución se caracteriza poruna importante afectación de la función pulmonar y la aparición de empiema crónico con graves complicaciones como la fístula broncopleural, el absceso pulmonar o el drenaje espontáneo a través de la pared torácica.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: Los estudios bacteriológicos incluyen tinción de Gram y cultivos para gérmenes aerobios y anaerobios.
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO: Losderrames paraneumónicos son exudados, esto se demuestra al aplicar los criterios de Light o al determinar sus niveles de colesterol. Según los cuales un exudado se define por la presencia de algunas de las siguientes características:
a) Cociente de proteínas entre L.P. y suero superior a 0.5
b) Cociente de DHL entre LP y suero superior a 0.6
c) DHL del LP mayor a los dos tercios del límitesuperior de la DHL sérica
Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:
d) Colesterol >43 mg/dl
e) Gradiente sérico pleural de albumina < 1.2 d/dl
Los criterios de light tienen una sensibilidad de 95 al 100% y una especificad del 75 al 80% para identificar los exudados.
Ante la presencia de un derrame pleural se recomienda emplear los criterios de light para...