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ENCUESTA
Nº de encuesta :
Encuestador :
Fecha :
Punto muestral :
Distrito :
PREGUNTAS FILTRO
¿Tomas bebidas digestivas?
a. Si
b. No
¿Tomas mate de coca o bebidas a basede coca?
c. Si
d. No
¿Estarías dispuesto a tomar bebidas digestivas a base de hoja de coca?
e. Si
f. No-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Sexo
a. Masculino
b. Femenino

2. Edad
c. 15 a 25 años
d. 26 a 35 años
e. 36 a 45 añosf. 46 a 60 años
g. Más de 60 años

3. ¿En qué distrito vives?
h. San Isidro
i. San Borja
j. La Molina
k. Pueblo Libre
l. Otros__________________________

4. Ocupación
m. Deportista
n. Comerciante
o. Empresario
p. Estudiante
q. Ama de casa
r. Empleado
s. Obrero
t. Otros:______________________

5. Lugar de comida
u. Comida de casa
v. Comida chatarra
w. Comida Vegetariana
x. En Restaurantes
y. En el trabajo
z. En el lugar más cercano{. Otros: _______________________

6. ¿Cuánta agua toma al día?
|. Menos de un litro
}. Un litro
~. Entre un litro y tres litros

7. ¿En qué momento de díaconsume agua?
. En la mañana
. En la tarde
. En la noche
. Después de hacer ejercicios
. En cualquier momento

8. Frecuencia de bebidas digestivas
.Diariamente
. Una vez a la semana
. Una vez al mes
. Rara vez
. Nunca

Frecuencia de bebidas a base de coca
a. Diariamente
b. Una vez a la semana
c. Una vez almes
d. Rara vez
e. Nunca

9. ¿Qué bebidas a base de coca conoce?

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10. ¿Usted como prefiere las bebidas?
. Calientes
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