DIABETES MELLITUS

Fernanda
Santamaría

DIABETES
MELLITUS

Daniela Javier
Carlo s Diaz

HISTORIA CLÍNICA
 Ficha d e id e ntifi c ac ión (FI)  
 Nomb re: Juan Acosta S ol 
 Ed a d: 63  
 Fecha de nac imiento: 1 1 d e Julio d el 1 9 51  
 Lug a r d e orig en y resid enc ia: Méx ic o D .F, Naucalp an 
 Relig ión: Católica 
 Es ta do Civil: Casad o 
 Oc up a ción: Ases or Financiero 
 Es cola r id ad : Universid ad (licenciatura ) 
 Teléfono: 52 39 3 49 0  
 Domicilio: Cruz del Monte # 14 interior 52 Colonia S ta. Cruz del
Nor te, Nauc alp an Ed o. De Mex . C.p 53 1 10  
 Fa milia r resp onsa ble: Julieta O lind a Muñoz Romero 
 Interrogatorio: Direc to 

 Antecedentes heredo familiares (AHF)  
 Abuelos paternos y maternos: No conoció a los
abuelos paternos ni al abuelo materno y la abuelamaterna no tenía ninguna enfermedad (ya murieron
por edad) 
 Tíos: Tía materno con esclerosis múltiple (murió a
causa de eso) 
 Padres: No conoció al padre, la madre hipertensión y
aneurisma cerebral (muere de derrame cerebral) 
 Hermanos: Ninguna enfermedad (viven) 
 Hijos: Ninguna enfermedad (viven) 
 Nietos: Ninguna enfermedad (viven) 

 Antecedentes personales no patológicos (APnP) 
Vivienda: Buenas condiciones 
 Alimentación: Buena 
 Higiene: Buena 
 Actividad física: Ejercicio 3 veces a la semana por hora
y media 
 Zoonosis: 2 perros 
 Sueño: Bueno, de 7 a 8 horas 
 COMBE: No 
 Protosis/Ortosis: Placa de platino en la rodilla y tobillo 
 Toxicomanías: Fue alcohólico 

 Antecedentes gineco obstétricos (AGO) 
 Edad de inicio de la vida sexual activa: 16 
 Número deparejas sexuales: 6 aprox. 
 Uso de anticonceptivos/preservativos: condón la
mayoría de las veces 
 Respuesta sexual: Buena.  

 A n te c e d e n t e s p e r s o n a l e s p a to l ó g i c o s ( A P P )  
 A l e rg i a s : N i n g u n a  
 E n fe rm e d a d e s y m e d i ca m e n to s : D i a b e te s M e l l i tu s ti p o 2 
 Forx i g a ( d a p l a g l i fo z i n a) : 1 p a s ti l l a d e 10m g a l d í a ($ 1110 )  
 I n s u l i n a d e 2 6 a 3 2 u n i d a d e s al d í a : Ry z od e g i n te rm e d i a ( 5 p l u m as
c a rg ad as c o n i n s u l i n a d e g l u d e c y a s p ár ti c a / $ 2107 ) , N o v o r a p i d
r áp i d a ( 2 p l u m a s c a rg a d a s c on i n s u l i n a a s p ár ti c a / $ 290) y Vi c to za (
d o s p l u m a s c a rg a d a s c on l i r ag l u ti d a / $1700)  
 C x : C i r u g í a d e ro d i l l a y d e to b i l l o c o n i n j e r to s d e p i e l y p l a c a s d e
p l a ti n o.  
 Tr a u m a ti s m os : Fr a c t u r as d e to b i l l o d e re c h o , rod i l l a d e re c h a ,
c l a v í c u l a i z q u i e rd a , n a r i z, c os ti l l as d e re c h a s , v e r te b r as l u m b are s ,
c o d o i zq u i e rd o  
 Tr a n s f u s i on e s s a n gu í n e a s : N i n g u n a  
 H o s p i tal i z a c i ó n : Po r l o s tr au m ati s m o s m e n c i on a d o s y c i r u g í a s
mencionadas 

 Pa d e c i m i e n t o A c t u a l ( PA )  
Motivo principal de la consulta: colitis y gastritis 
 S í n t o m a s : a rd o r d e e s t ó m a g o , re fl u j o , c ó l i c o s , i n fl a m a c i ó n d e l e s t ó m a g o ,
e s t ré s , f a t i g a 
 I n t e rro g a t o r i o s p o r a p a r a t o s y s i s t e m a s ( I p Ay S )  
 D i g e s t i v o : Pro b l e m a s a l e v a c u a r , g a s e s , c ó l i c o s  
 M u s c u l a r: d o l o r d e v i e n t re y re c t o  
 
Exploración física (EF)  
 Fre c u e n c i a c a rd i a c a : 1 0 0 L P M  
 Fre c u e n c i a re s p i r a t o r i a : 2 0 R P M  
 Te m p e r a t u r a : 3 6 °C  
 Te n s i ó n a r t e r i a l : 1 2 0 / 8 0 m m H g  
 Pe s o : 1 0 0 k g  
 Ta l l a : 1 . 8 0  
IMC: 30. 86 
 Dx 
 Pa c i e n t e c o n c o l i t i s n e r v i o s a y g a s t r i t i s    

 Tratamiento 
 Qx: Ningúno 
 Médico: Alevianduo (64 cápsulas de 300mg con
dimeticona/ $921), Espacil (20 cápsulas de 10 mg con
hioscina/ $244), Nexium (14 cápsulas de 40 mg con
omeprazol/...