Don quijote

Páginas: 2 (264 palabras) Publicado: 24 de enero de 2014
Historia Clínica
Fecha de Aplicación: / /
Hora Inicial: _____________
HoraFinal: _____________
Datos Generales:
Nombre: _____________________________________________________________________
Edad: __________________ Genero: MF Escolaridad: ______________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________
Lugar de nacimiento: ___________________________________________________________Ocupación: ______________________________ Estado civil: _______________________
Dirección actual: _______________________________________________________________
Teléfonos casa:_____________________________ Móvil: _____________________________
Derechohabiente: (IMSS, ISSTE, SEG. POP.) __________________________________________
Personas con quien vive:_________________________________________________________

Nombre y edad de los padres o tutores:

1. ___________________________________ Ocupación _______________________
2. ___________________________________Ocupación _______________________
3.
Numero de hermanos y lugar que ocupa: ___________________________________________

Nombre y edad de los hermanos:
1.______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6._______________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________

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