Don Quijote

Historia Clínica GERIATRICA
Ficha de Identificación

Nombre: Villaseñor Rangel Ernesto Edad: 88 años Sexo: Masculino
Domicilio: Calle Berriozabal # 201, Col. Sector Coatzintla
Edo. Civil: Viudo desde hace 6 años
Escolaridad: Primaria incompleta (quinto grado)
Lugar de nac.: Huauchinango, Puebla Lugar de residencia:Coatzintla, Veracruz
Ocupación: Conductor de taxi
Religión: Católico
Fecha de Historia Clínica: 16/MAYO /2011

Antecedentes Hereditarios y familiares
Metabólicos: Madre finada con el antecedente de DM
Cardiovasculares: 1 Hermana finada por Infarto Agudo del Miocardio (IAM), Hermano con HAS
Neoplásicos: Tía y una Hermana finada por Cáncer Cérvico Uterino (CaCu), 1 Hija Finada por CA de mamaEnfermedades Genéticas: Niega enfermedades congénitas en familiares
Infecto Contagiosos: Niega enfermedades infecto contagiosas en familiares
Psiquiátricos: Niega trastornos psiquiátricos en familiares

Antecedentes Personales No Patológicos

Vivienda propia, cuenta con todos los servicios de urbanización (luz, agua, drenaje), la casa es habitada por 5 personas, incluyendo él, cuenta con 6cuartos, de los cuales 3 son recamaras, 2 baños y 1 cocina, cuenta con buena iluminación y ventilación adecuada, niega hacinamiento y zoonosis intradomiciliaria.
Baño y cambio de ropa diario, lavado de manos cuando se requiere, el cepillado dental lo realiza 2 veces al día. Cuadro básico de inmunizaciones incompleto.
Grupo y Rh = 0+

Antecedentes Personales Patológicos
Refiere:
• HAS de 8años tratado con enalapril 5 mg cada 12 hrs y metoprolol 25 mg cada 12 hrs, DM de 15 años tratado con insulina NPH 25 UI por la mañana y 10 UI por la noche, con mal apego terapéutico.
• IAM en 2 ocasiones, el último en el 2005
• EVC isquémico en febrero del 2009 con secuelas de hemiparesia izquierda

Tabaquismo: Positivo desde los 15 años a razón de una cajetilla diaria, suspendiéndolodesde hace 18 años.
Alcoholismo: Positivo desde los 22 años ingiriendo 2 veces por semana llegando a la embriaguez de forma ocasional a base de fermentados, suspendiéndolo hace 20 años.
Toxicomanías: Negados
Padecimientos en la infancia: Desconoce.
Cirugías:
• Ileostomía con resección intestinal en febrero del 2009 por hernia umbilical estrangulada y eventración
• Reconexión de tránsitointestinal en el 2009

Traumáticos: Negados
Transfusiones: Positivo hace 4 años
Alergias. Negadas

PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere iniciar su padecimiento desde hace 5 días, al presentar dolor en hombro izquierdo, con intensidad 8/10, sin irradiaciones, que se exacerba con el movimiento, acude a esta unidad donde se prescribe inicial manejo con ketorolaco 10 mg cada 12 hrs con el cualmejora de forma parcial.
Refiere debilidad de miembro pélvico izquierdo, debido a caída un día previo a su ingreso, de su propia altura con impedimento para su deambulación, sin pérdida del estado de alerta, presentando eritema y aumento de volumen en MPI.
Refiere además Disuria y polaquiuria de 1 semana de evolución.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

* Digestivo biliar: Pirosis,tenesmos, meteorismo niega nauseas, vomito, dolor cólico

* Respiratorio : Tos seca por las mañanas* Circulatorio: Palpitaciones y fatiga, niega edema en extremidades, cianosis distal, ulceraciones, tortuosidad venosa

* Musculo esquelético: Disminución de la fuerza muscular del lado izquierdo...