Ejemplo De Pae. Análisis Y Ejecución

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA


ALUMNA:
MATERIA: ENFERMERIA MEDICA 1
AÑO DE CURSADA: 1°
LUGAR DE EXPERIENCIA: HOSPITAL DE CLINICAS “JOSE DE SAN MARTIN”
DOCENTE:

P.A.E

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA











Datos
Paciente varón de 84 años, jubilado, casado, nacido en Jujuy, vive en Buenos Aires, con su esposa envivienda, con todos los servicios.
Motivo de ingreso: El paciente ingresa al hospital para una consulta ambulatoria en el servicio de cardiología y desde allí es derivado a guardia por sensación de falta de aire, dolor en el pecho que se manifiesta al caminar 100 metros.
Antecedentes clínicos
Ex tabaquista
Enfermedad coronaria de 3 vasos
Estenosis aortica moderada
IAM (Infarto Agudo demiocardio)– 1985 -2 episodios
Acv isquémico posterior secundaria a CRM (Cirugía de revascularización miocárdica) con puentes venosos a la descendente anterior y circunfleja, en noviembre del 2011.
Plaquetopenia, trombocitopenico idiopático. En enero del 2012 inicia tratamiento.
Diagnóstico actual: Angina inestable, enfermedad coronaria.













Actividades vitales

AVComunicación
El paciente se expresa en forma verbal aunque por momentos de forma confusa sin continuidad y nexo entre las palabras. Está ubicado en espacio, tiempo y persona. Habla castellano y presenta una leve dislalia. Se muestra cooperador. Utiliza complementos por audición y visión reducida (audífono y anteojos).
No refirió dolor alguno en el momento de la valoración.
Av. respiración
El pacientepresenta eupnea de ritmo regular, profunda. Entrada de aire por fosas nasales. Al momento de la valoración presenta una FR de 16 x.
Pulso: Normofigmia a 61 latidos por minuto de ritmo regular.
Tensión Arterial: El paciente presenta una TA de 90/60 mmhg. El paciente utiliza medicación por su enfermedad coronaria que le administra su esposa: AA 100mg/día, enalapril 2,5 c/ 12 hs, Atenolol 25 mg c/12hs. Toda la medicación es ingerida (V.O).
Av Eliminación
El paciente indica que tiene un patrón de eliminación intestinal normal de una vez al día y de eliminación urinaria de varias veces al dia.
Av Movilización
El paciente deambula solo, erguido y con una marcha inestable, requiere por precaución, acompañamiento cuando se moviliza.
Av Reposo y Sueño
La esposa indica que duerme de siete aocho horas nocturnas y hora y media de siesta, pero desde que está internado no logra conciliar bien el sueño por la tarde. Se le administra Clonazepam 0,5 mg por la noche.


Av trabajo y diversión
La esposa refiere que realizan caminatas y paseo seguido alrededor de 20 cuadras por día, hasta que empezó a sentir la sensación de ahogo y dolor en la zona precordial.
Av mantenimiento delentorno seguro
El paciente refiere que se siente protegido y cuidado en su hogar, sin riesgos de caídas o problemas en el mobiliario, además que se encuentra acompañado por su esposa casi todo el día, por cualquier circunstancia cuenta con su asistencia.
Av Comida y bebida
El paciente tiene una dieta hiposódica. No necesita ayuda para alimentarse, y utiliza prótesis dentales.
Av Higiene y arreglopersonal
El paciente se baña con ayuda una vez al día. Su piel es seca y de color pálido. Presenta una cicatriz ubicada en el pecho producto de una cirugía coronaria.
Av temperatura corporal
Presenta una Temperatura axilar de 35°7 C.
Av expresión de la sexualidad
El paciente tiene un hijo, no tiene antecedentes prostáticos y dice no haber tenido ETS.
Av Agonía y muerte
El paciente semuestra alerta por los estudios que debe realizarse, pregunta bastante al respecto y delata signos de preocupación y susto en su rostro con frecuencia. Conoce su diagnóstico pero desconoce su pronóstico y espera ser tratado con celeridad para volver a su hogar.





DIAGNOSTICOS

Alteración de la Av. Entorno Seguro relacionado con enfermedad coronaria manifestado por mareos, inestabilidad...