EjemploPlanCuidadosAVC

PRÁCTICAS HOSPITAL SAN. JUAN
NOMBRE ALUMNO/A:

ROCIO QUERO VIGO

PRACTICUM:

IV

UNIDAD:

2ª CENTRO

ESPECIALIDAD:

NEUROLOGIA

HABIT. / CAMA:

2211-A

TUTORA / ENFERMERA

María Carrasco Cuevas

GRUPO:

A

VALORACIÓN
CUMPLIMENTACIÓN INFORMATIZADA
DATOS GENERALES Y MOTIVO DE INGRESO:
Valoración Inicial: realizada el 19/08/13 a las 9:00 horas.
X, Mujer de 72 años de edad, que ingresa en la Unidadde neurología a las 8:15 horas, procedente de Observación de
Urgencias, diagnosticada de Accidente Vascular Cerebral (ACV) origen isquémico. Es la primera vez que está
hospitalizada y dice que no ha padecido enfermedades de importancia. Viene acompañada con su hija, con la que vive.
Tiene dos hijos más que uno vive en Alicante y el otro en Barcelona..
Ayer por la tarde sufrió un cuadro de perdidade fuerza en el lado derecho del cuerpo que le impedía ponerse de pie, con
ligera asimetría y adormecimiento de la zona izquierda de la cara con caída del labio y dificultad para articular palabras,
según se refleja en la hoja de urgencias, habiendo pasado la noche en Observación de Urgencias.
En el momento de la valoración, sus constantes vitales se mantienen dentro de valores normales. Dicehaber recuperado
bastante la fuerza y la sensibilidad en el brazo y la pierna, esto lo explica con dificultad debido a la disartria que, según su
hija, también va mejorando.
Anotar en la celda amarilla el grado de dependencia, según se señala:
1. NECESIDAD DE RESPIRAR
Respiración eupneica,; piel y mucosas de color sonrosado. FR:16/m. Saturación 02: 96%.

DEPENDIENTE / INDEPENDIENTE

INDEPENDIENTE2. NECESIDAD DE BEBER Y COMER
DEPENDIENTE
Talla: 1,67, peso, 72 kg., según manifiesta. Come de todo, aunque le sientan mal las espinacas. Los viernes no come carne.
Ingiere alrededor de 1,5 litros agua al día.
Pautada sueroterapia c/24h. Catéter venoso periférico del nº 18 insertado en dorso mano izq. con apósito transparente.
Presenta algo de dificultad en la deglución. Tiene prescrito inicio detolerancia hídrica con espesantes y si tolera,
progresar hasta dieta blanda.
3. NECESIDAD DE ELIMINAR
DEPENDIENTE
Dice orinar habitualmente sin dificultad 6/7 veces al día, de color pajizo claro.
Ahora lleva sonda vesical de Foley nº 16 conectada a bolsa de sistema cerrado y con 600 ml en bolsa de color claro.
Manifiesta estar habitualmente estreñida y defecar cada 2 o 3 días, con heces duras.La última deposición fue el día 17.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA
DEPENDIENTE
FC. 80/m. TA. 150/80 mm Hg. Hasta sufrir el ACV era totalmente independiente. Ahora Presenta debilidad en las
extremidades derechas que le impide girarse en la cama, levantarse y ambular. Es diestra.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
Suele dormir 7-8 horas diarias, despertándose un par de vecespara ir al aseo.

INDEPENDIENTE

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE
DEPENDIENTE
Presenta dificultad para ponerse el camisón a causa de la debilidad en la extremidad derecha y de la vía en la mano
izquierda para la administración de sueroterapia.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE
INDEPENDIENTE
LOS LIMITES NORMALES
Temperatura 36,7º C. en el momento de la valoración.Dice ser muy friolera y necesitar dos mantas.
8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS
DEPENDIENTE
Piel y mucosas limpias, sin presencia de alteraciones. Hábitos de ducha diaria . Tiene dificultad para asearse en cama.
La valoración de riesgo de úlceras por presión muestra en la Escala de Braden una puntuación de 14 (riesgo moderado).

1

9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROSDEPENDIENTE
Se muestra alerta, conciente y bien orientada en el tiempo y el espacio. Manifiesta tener miedo de caerse al levantarse.
Reacción disminuida a estímulos en el lado derecho del cuerpo.
Puntuación de 13 en la escala de Glasgow (moderado)
El riesgo de caídas en la escala de Downton es de 2 (alto riesgo)
La glucemia capilar es de 120 mg/dl.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES...