El hombre que vendia tiempo

GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD
METROPOLITANO NORTE

Justificación de la no realización o postergación de una prestación
(Excepción de Garantía)
FECHA:

FOLIO N°Hora:
Día

Mes

Año

Hra.

1. Establecimiento:

Min.

2. Unidad:

3. Especialidad
DATOS DEL (DE LA ) PACIENTE

4. Historia clínica

5. Nombre:
Apellido Paterno

ApellidoMaterno

-

6. RUT

7. Sexo

Nombres
Masculino

8. Teléfono :

Femenino

9. Problema de Salud AUGE / Subproblema de Salud

9.1 Nombre de la Garantía Exceptuada

10. CAUSAL DE EXCEPCIÓN(marcar causa con X)
Decisión del profesional Tratante

10.1
10.1.1

Criterios de Exclusión(según protocolos)

10.1.2

Indicación Médica
Causas atribuibles al paciente

10.2
10.2.1Inasistencia
Días de Inasistencia

Fecha Inasistencia:

10.2.2

Rechazo del prestador Designado

10.2.3

Rechazo del Tratamiento
Prestación Rechazada:

Código
Descripción (glosa):

10.2.410.3

Por Expresión de Voluntad del Paciente - Por Otra Causa

No Gestionable por SS

11. OBSERVACIONES: (complementar selección anterior)

12. DATOS DEL RESPONSABLE: (ProfesionalTratante; Paciente o su Representante; otro)
13.. Nombre:
Apellido Paterno
14. RUT

Este documento se debe anexar a la historia clínica

Apellido Materno

-

Nombres
Firma

INSTRUCTIVO
EsteFormulario cumple con el objetivo de "Respaldar y Justificar la Postergación y/o la NO entrega de una Prestación a un
Beneficiario con Garantías Explícitas en Salud", debido a una decisión del mismopaciente o de su tutor responsable, o bien del
profesional tratante, en consideración al estado de la persona. Cabe destacar que las Excepciones de Garantía siempre obedecen a
condiciones de lospacientes, y nunca a factores derivados de los prestadores.
En la primera parte del Formulario se debe registrar en Nº de Folio que el SIGGES (Sistema de Información para la Gestión de Garantías...