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FECHA DE LA SOLICITUD
DIA

MES

AÑO

SOLICITUD DE EXTINCIÓN DE ASIGNACIÓN FAMILIAR
CÓDIGO TIPO DE BENEFICIARIO (*)

IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO:
.
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNODOMICILIO: CALLE

NOMBRES

Nº DEPTO

.

-

RUN

COMUNA

CIUDAD

REGIÓN

CORREO ELECTRÓNICO

IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE (Sólo si es distinto del beneficiario):
.
APELLIDOPATERNO

APELLIDO MATERNO

DOMICILIO: CALLE

NOMBRES

Nº DEPTO

.

-

RUN

COMUNA

CIUDAD

REGIÓN

CORREO ELECTRÓNICO

IDENTIFICACIÓN DE CAUSANTES QUE SE SOLICITA EXTINGUIR:APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

.
.
.
.
.
) CÓDIGO CAUSA DE EXTINCIÓN: VER CUADRO AL REVERSO DEL FORMULARIO

CÓDIGO CAUSA DE EXTINCIÓN
(1)

RUN

.
.
.
.
.

FECHAEXTINCIÓN AUTORIZADA (*)
DIA

MES

AÑO

-

(*) Los datos contenidos en estos casilleros son de exclusiva responsabilidad de la entidad administradora.

IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR (Sólo encaso de trabajadores afiliado al IPS):
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NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

.

-

RUT

FIRMA, FECHA Y TIMBRE RECEPCIÓN ENTIDAD ADMINISTRADORA

FIRMA DEL SOLICITANTE

CÓDIGOS DE CAUSAL DE EXTINCIÓNDE UN CAUSANTE

CÓDIGO

CAUSAL DE EXTINCIÓN DE UN CAUSANTE

1
2
4
5
6
7
8

Fallecimiento del Causante
Fallecimiento del Beneficiario
Causante que no presenta Certificado de AlumnoRegular
Causante que deja de vivir a expensas del beneficiario, ya sea por inicio de relación laboral u obtener una pensión u otra causa
Causante Soltero o viudo que pierde dicha calidad por contraermatrimonio
Causante cónyuge que se divorcia o anula matrimonio con el beneficiario
Término de la medida de protección del menor o deja de estar a cargo de Institución del Estado
Causante que, a pesarde vivir a expensas del beneficiario, recibe ingreso superior al permitido por el límite legal
(mayor o igual a medio ingreso mínimo) por más de 3 meses de un año calendario
Causante mayor de 18...