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ANEXO TÉCNICO No. 2
INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
NUMERO ATENCION

Fecha:

a a a

a

- m m - d d Hora:

h h

: m m

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre

-

NIT

Número

CC

Código

DV

Dirección prestador:

Teléfono:
indicativo

Departamento:

número

Municipio:ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR)

CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido

2do Apellido

2do Nombre

1er Nombre

Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil

Pasaporte

Tarjeta de identidad

Adulto sin identificación

Cédula de ciudadanía

Menor sin identificación

Número documento de identificacion
a a a a

Fecha de Nacimiento

Cédula de extranjeríaDirección de Residencia Habitual:

- m m - d d

Teléfono:

Departamento:

Municipio:

Cobertura en salud
Regimen Contributivo

Regimen Subsidiado - parcial

Población Pobre no asegurada sin SISBEN

Plan adicional de salud

Regimen Subsidiado - total

Población pobre No asegurada con SISBEN

Desplazado

Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
EnfermedadGeneral

Accidente de trabajo

Enfermedad Profesional

Clasificación Triage

Accidente de tránsito

Evento Catastrófico

1. Rojo
2. Amarillo
3. Verde

Ingreso a Urgencias
Fecha:

a a a a

- m m - d d Hora:

h h

: m m

Paciente Viene Remitido

Si

Nombre del prestador de servicios de salud que remite

No
Código

Departamento:

Municipio:

Motivo de consulta:Impresión Diagnóstica:

Codigo CIE10

Descripción

Diagnóstico principal
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3
Destino del Paciente
Domicilio

Internación

Contrarremisión

Observación

Remisión

Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre de quien informa

Teléfono

Cargo o actividad:

Teléfono celular:

indicativoMPS-AIU V5.0 2008-07-11

número

extensión

INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO
Instrucciones generales
Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben remitir los
prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago cuando
se presta a un paciente el servicio de atención inicial de urgencias.Debe ser
diligenciado por el funcionario que designe el prestador, una vez el médico
tratante haya establecido la impresión diagnóstica y definido el destino del
paciente.
El envío del informe se realizará de acuerdo con las características definidas en
el artículo 10 de la presente resolución
Diligenciamiento
Número atención
Fecha y hora

Corresponde a un número consecutivo que asignael prestador y que se
reinicia cada 24 horas.
Corresponde a la fecha (aaaa-mm-dd) y hora en formato 24 horas en la
cual se diligencia el formato.

Información del prestador
Nombre IPS

NIT/CC

Número de
identificación

Código
Dirección
prestador
Teléfono
Departamento

Municipio

Entidad a la que
se le informa
(pagador)

Registre el nombre completo del prestador deservicios de salud, tal como
figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la
dirección departamental o distrital de salud.
Marque con una “X” la opción pertinente. NIT si la identificación se refiere
a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de
servicios de salud, o CC, si se trata de la cédula de un profesional
independiente.
Registre el númerode identificación tributaria asignado por la DIAN al
prestador de servicios de salud, o el número de cédula si se trata de un
profesional independiente. En caso de NIT adicione el dígito de
verificación.
Registre el código de habilitación asignado por la dirección departamental
o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación del prestador.
Registre la dirección del prestador de...