Emergencias

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
E.A.P. DE ENFERMERÍA




CASO CLINICO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO



ASIGNATURA:

ENFERMERIA DEL ADULTO Y ANCIANO II

DOCENTE:

LIC. Washington


ALUMNO:





Juliaca, 22 de junio 2010


I. VALORACIÓN:


1. DATOS GENERALES:

• Nombre del paciente : R.Cc. A
• Edad : 17 años
• Sexo : Femenino
• Raza : Mestiza
• Religión : Católico
• Servicio : Emergencia
• Nuero de la historia clínica : 00262960
• Estado Civil : Soltera
• Gradode instrucción : Superior
• Ocupación : Estudiante
• Fecha de Ingreso : 14 de junio 2010
• Hora de Ingreso : 09: 45 AM.
• Fecha de valoración : 14 de junio 2010
• Diagnóstico Médico : Policontuso


2. MOTIVO DE INGRESO:
Paciente sexo femenino de 17 años de edad queingresa al servicio de emergencia, en camilla por haber presentado accidente de tránsito cuando viajaba en un motocar atropellado por un vehículo de carga pesada, ingresa acompañado del personal de serenazgo, su amiga y el chofer del motocarro, paciente refiere: dolor en el pecho por el impacto que ella tuvo.


3. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:
Paciente adolescente de 17 años de edad de sexofemenino se encuentra en el servicio de emergencia, despierta ubicada en tiempo, espacio y persona, con llanto, quejumbroso, ansioso, piel levente pálida, tibia a la palpación. Ojos simétricos, pupilas anisocoricas reactivas, presenta mucosa oral húmedas, dentadura completa; cuello aparentemente simétricos; a palpación presenta dolor a nivel del tórax, abdomen blando no doloroso a la palpación, enmiembros inferiores no hay ninguna presencia de herida o golpe.
Paciente refiere: dolor a nivel del tórax por el impacto del accidente que tuvo.
Con funciones vitales estables:
T°: 36.6ºC
FC: 68 Latidos x’
FR: 22 Respiraciones x’
P/A: 110/60mmHg
SatO2: 97%


4. VALORACION POR DOMINIOS:
4.1 Dominio 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD:
• Diclofenacode 75mg IM
• Dx. Médico: Policontuso
4.2 Dominio 2: NUTRICIÓN:
• Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación.
3. Dominio 3: ELIMINACION.
• No sea avaluado
4.4 Dominio 4: ACTIVIDAD / REPOSO:
SUEÑO – DESCANSO:
• Duerme bien
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
• PA: 110/60mmHg.
• Pulso: 68 por minuto
ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
•Frecuencia Respiratoria: 22x’.
• SatO2: 97%.
4.5 Dominio 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN:
• consciente
• Escala de Glasgow: 15puntos.
• Pupilas anisocoricas reactivas.
4.6 Dominio 6: AUTOPERCEPCIÓN:
• Mal estado de higiene.
4.7 Dominio 7: ROL / RELACIONES:
• Estado civil: soltera.
• Ocupación: estudiante.
4.8 Dominio 8: SEXUALIDAD:
No seaevaluado.
4.9 Dominio 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRES:
No sea evaluado.
4.10 Dominio 10: PRINCIPIOS VITALES:
• Católico.
4.11 Dominio 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN:
• Mucosas orales: húmedas.
• Temperatura: 36.6ºC
• Piel levemente pálida.
4.12 Dominio 12: CONFORT:
Dolor a nivel de la caja de tórax
4.13 Dominio 13: CRECIMIENTO YDESARROLLO:
No sea evaluado.


5. TRATAMIENTO MÉDICO:


• Diclofenaco 75mg IM


LISTADO DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS:
• Diclofenaco de 75mg IM
• Dx. Médico: Policontuso
• Pulso: 68 por minuto
• Frecuencia Respiratoria: 22x’.
• Dolor a nivel de la caja de tórax
• Mal estado de higiene.
• Piel levemente pálida.


6. CONFRONTACIÓN...