Empiema Pleural

EMPIEMA PLEURAL
Acumulacion de pus en la cavidad pleural, es un fluido inflamatorio y de fibrin dentro del espacio pleural, es el resultado de una infeccion dentro de la cavidad pleural que evoluciona de liquid acuoso a una coleccion purulenta.
ETIOLOGÍA:
El origen mas frecuente del empiema es a partir de focos neumónicos adyacentes que alcanzan la pleura por diseminación directa.
Lainfección del espacio pleural también puede producirse por:
-Ruptura de un absceso pulmunar
-Ruptura de una bola enfisematosa
-Bronquiectasia abscerada
-Postraumatico
-Postquirurgico
-Perforacion esofágica
-Iatrogenico- puncion pleural
Los agentes causales de empiema antes de la era de los antibióticos eran Estreptococos pneumanae y S. pyogenes; en la era postantibiotica predominan enestafilococos aureus y H. Influenzae.
FISIOPATOLOGÍA:
El desarrollo de un empiema se divide en 3 fases:
-Fase exudativa (1era semana):
Caracterizada por un liquido pleural acuoso rico en proteínas y pocos leucocitos (-500 cel x mm2), los niveles de glucosa y pH son normales. El drenaje de la efusión y una apropiada terapia antibiótica son suficientes, el pulmón se expande fácilmente.
-Fasefibrino-purulenta (2da y 3era semana)
Liquido mas turbio y espeso, existe fibrina que se deposita en la superficie pleural; los niveles de glucosa y pH son mas bajos (pH -7.20). Es el principio de la fijación del pulmón.
-Fase crónica u organizativa (4ta-6ta semana)
Pus espeso, pH <7.20, organización de la fibrina formando una corteza alrededor del pulmón quedando este atrapado, proteínas >3grdensidad superior a los 1019.
Clasificación:
a) De acuerdo a su evolución:
-Agudo
-Cronico
b) De acuerdo a su extensión:
-Localizado (encapsulado)
-Difuso (libre en cavidad y unilateral o bilateral)
c) De acuerdo a su comunicación o no con el exterior y los bronquios:
-Sin fistula bronquial o parietal
-Con fistula bronquial o parietal
Diagnostico:
I: Antecedentes (Diabetes,inmunocomprometidos, etc)
II: Cuadro clínico
-Los sintomas mas frecuentes son dolor torácico y disnea. El dolor es a la inspiración; puede haber fiebre elevada, escalofríos, vomito, anorexia, postración, en algunos casos distensión y dolor abdominal e ileoreflejo.
-Al examen físico puede auscultarse un frote pleural cuando hay poco liquido.
-Inspeccion: Frec. Respiratoria elevada, disminusion dela expansibilidad y abombamiento.
-Palpacion: Disminucion de la expansibilidad, disminución de movimientos ventilatorios.
-Percusion: Matidez
-Auscultacion: Murmullo vesicular disminuido y/o frote.
III: Complementarios
a)Hematologicos (BH con leucocitosis severa)
b)Imagenologia:
-Rx de torax PA y lateral: El hallazgo mas temprano es el “derrame pleural”. Se necesitan 75cm3 de liquidopara poder verse radiológicamente; los liquidos libres (no cavitados) se movilizan fácilmente. El descubrimiento de un nivel “hidroaereo” en la radiografia puede indicar “fistula broncopleural”.
-TAC torax: Es útil en caso de derrame pleural masivo con opacidad de todo el hemitórax comprometido.
Enfoque Dx y Terapeutico:
-Todo derrame pleural asociado a neumonía se debe puncionar paraestablecer a que grupo pertenece.
-Derrame paraneumonico no complicado.
-Derrame paraneumonico complicado (empiema)
CARACTERISTICAS | DERRAME NO COMPLICADO | EMPIEMA |
ASPECTO | CLARO NO PURULENTO | PURULENTO |
GRAM | NEGATIVO | POSITIVO |
CULTIVO | NEGATIVO | POSITIVO |
pH | >7.2 | <7.2 |
GLUCOSA | >40 | <40 |
DHL | <1000 | >1000 |

El no complicado usualmente mejoracon el tx antibiótico sin necesidad de sonda intrapleural.
El derrame paraneumonico complicado o empiema requiere siempre de drenaje para evitar complicaciones como adherencias pleurales y paquipleuritis. Asi como acorta el tiempo de la enfermedad y hospitalización.
Uno solo de los criterios descritos para empiema es indicación absoluta de inserción de sonda pleural independientemente del...