ENCUESTA PARA EL DEPARTAMENTO DEPORTIVO INICIO TALLER 2013 2014

ENCUESTA PARA EL DEPARTAMENTO DEPORTIVO (TALLER FÚTBOL SALA Y MULTIDEPORTE)
(Documento a rellenar por los padres o tutor en caso de ser menor de edad y entregar directamente al monitor)

Estedocumento es confidencial y será solo utilizado a nivel informativo por el monitor. Aconsejamos que se cumplimente para conocer si su hijo tiene molestias o alguna dolencia y saber a qué atenernos y poderactuar correctamente. Muchas gracias por su colaboración.

DATOS DEL ALUMNO/A:

Nombre: ………………………………… Fecha de nacimiento: ……….……...

Primer apellido: ………………………... Segundo apellido: ……………………Dirección: ............................................................... Localidad: …………………

Teléfono: ………………………………….. Teléfono móvil: ……………………….

HISTORIAL DEPORTIVO:

Deporte por el cuál rellena esteformulario: …………………………….
¿Practica en la actualidad algún deporte diferente SI NO
al señalado anteriormente?
En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..
¿Ha practicado en años anterioresactividades SI NO
deportivas?
En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..
HISTORIAL MÉDICO:
¿Tiene alguna enfermedad crónica? SI NO
En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..¿Ha tenido algún desmayo o desfallecimiento
con pérdida temporal del conocimiento? SI NO
En caso afirmativo señale las causas si las conoce: ………………......
…………………………………………………………………………………….
¿Esdiabético/a? SI NO
¿Tiene ataques convulsivos o epilepsia? SI NO
¿Tiene alguna enfermedad pulmonar? (asma) SI NO
En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..
¿Es alérgico/a a algo? SI NO
En casoafirmativo señale a que: ………………………………………….
¿Cuáles son sus síntomas? …………………………………………………..
¿Ha sido operado alguna vez? SI NO
En caso afirmativo señale de que: ………………………………………..
¿Toma algún medicamentode forma regular? Si NO
En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..
¿Ha tenido alguna lesión de cierta importancia? SI NO
En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..
OTROS...