Enfermera

1) _Que es la historia clínica
La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero,kinesiólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, querecoge información de tipo asistencial, preventivo y social. La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en elhospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica esta incluida dentro del campo de la semiología clínica.

El registro de la historia clínica construye undocumento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al pacientedurante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico,por diferentes vías que son: La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de laconciencia del propio paciente. Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal ysignos vitales.

Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizadas en el paciente; diagnósticos presuntivos:basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así...