enfermera

CONCEPTO. Es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. Lahistoria clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

METODO CIENTIFICO
La anamnesis es la informaciónsurgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
exploración física o examenfísico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
exploración complementaria (pruebas oexámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio yexploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;tratamiento instaurado.




FECHA___________NOMBRE____________SEXO______________
EDAD_____________ESTADO CIVIL__________________________
PROFESION O GRADO ESCOLAR_______________OCUPACION_____________________________________________
DOMICILIO_______________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO___________________________________
VIVECON________________________________________________
RELIGION________________________________________________
FECHA DE INGRESO____________________DPTO_____________
DIAGNOSTICOMEDICO____________________________________
CASA...