ENFERMERA

TERMINOS DE REFERENCIA
Sistema de Administración de Riesgos de las EPS
Modelo de implementación y criterios mínimos de
cumplimiento

ANEXO 1

INTRODUCCION
Para información de las firmas participantes se incluye un primer capitulo de antecedentes
de las funciones que deben cumplir las EPS dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, marco en el cual los proponentes debenbrindar su asesoría.
1. FUNCIONES DE LAS EPS
Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las EPS tienen funciones
delegadas por el Estado y otras propias de su papel de asegurador.
1. Por delegación del Estado
- Recaudar cotizaciones
- Pagar las licencias de maternidad
- Pagar contenidos No POS (vía tutelas y CTC)
2. Propias (funciones de aseguramiento)
- Administrar laafiliación
- Cubrir las incapacidades por enfermedad general
- Cubrir el POS de sus afiliados, para lo cual:
• Administran el riesgo de salud
• Organizan la red de servicios
• Gestionan el costo de salud

1.1.

FUNCIONES DELEGADAS POR EL ESTADO A LAS EPS

Las funciones que deben asumir las EPS por delegación del Estado son las siguientes:
a) Recaudar cotizaciones
b) Pagar las licencias dematernidad y paternidad
c) Pagar contenidos No POS (vía tutelas y CTC)
Estas funciones, si bien son delegadas por el Estado, son claves en la operación de las EPS
porque de ellas depende la captación de los ingresos tanto de la prima de aseguramiento
que les corresponde para la prestación de los servicios de salud (POS) y para el pago del
subsidio de incapacidades por enfermedad general, como parael reembolso de los gastos
por licencias de maternidad y paternidad y servicios NO POS que hace la EPS en nombre
del Estado, a quien corresponde garantizar éstas prestaciones a los afiliados al Régimen
Contributivo.

1.1.1. Recaudo de cotizaciones

TERMINOS DE REFERENCIA
Sistema de Administración de Riesgos de las EPS
Modelo de implementación y criterios mínimos de
cumplimiento

Lostrabajadores afiliados al Régimen Contributivo de Seguridad Social en Salud deben
cotizar el 12.5% de los ingresos percibidos en el mes anterior al pago, que constituyen la
base de liquidación de la contribución para la financiación del Sistema1. Este pago se debe
hacer a la EPS a la cual está afiliado el trabajador, previo el diligenciamiento de un
formulario de autoliquidación, que hoy hacela mayoría de los trabajadores, a través de su
aportante, por Internet.
Una vez recibido el pago, la EPS debe realizar un proceso de identificación y validación de
la información del pago y de las novedades que allí se reportan (ingreso o retiro de una
relación laboral, entre otras novedades) para verificar que el afiliado le corresponde y que
el monto de lo pagado es correcto. Teniendo encuenta que los recursos recaudados son
del Sistema de Seguridad Sociales Salud, que se administran a través del FOSYGA, la EPS
debe enviar mensualmente al administrador de dicho fondo, la información detallada del
afiliado cotizante y de su aportante, a través del proceso de la compensación.
Con la información del afiliado cotizante, la EPS debe preparar la liquidación de los valores
que lecorresponde cobrar al FOSYGA por los siguientes conceptos:
a) UPC que es la prima de aseguramiento que recibe para el cubrimiento de los
servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud tanto para el
trabajador como para su familia. Este valor lo define anualmente el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud y varia dependiendo de la edad, el género
del afiliado y el sitio deresidencia (zonas apartadas o zona gran ciudad).
b) UPC de PYP, que es la prima de aseguramiento que recibe para contribuir a la
financiación de los programas de promoción y prevención de la salud.
c) El porcentaje del ingreso del trabajador destinado a cubrir, cuando se requiera, el
pago del subsidio por incapacidad debida a enfermedad general. Este porcentaje
corresponde al 0.25% del...