Enfermeria

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: PECH CAUICH MARIANI
EDAD: 8 años.
LUGAR DE NACIMIENTO: Motul, Yucatán.

SIGNOS VITALES
Temperatura: 36 ºC axilar.
FC: 120 x’.
TA: 110/70 mmHg.
FR: 28 x’.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Paciente hija de madre de 33 años, producto de gesta 2, embarazo normo evolutivo, eutócico, de término, sin antecedentes de amenaza de aborto. Socialmentecuenta con familia nuclear. Actualmente viven en casa rentada en la comunidad de Motul, de mampostería. Refieren convivencia con animales domésticos (perros), cuentan con todos los servicios básicos de urbanización.

ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES
Madre: 33 años GII PII A0, período intergenésico 13 años, hipertiroidismo desde los 10 años, sin manejo establecido, niega hipertensión ydiabetes. Acudió a control prenatal a partir del tercer trimestre de embarazo, tres consultas totales, ingesta de ácido fólico, sin aparentes complicaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
A los 3 años presentó retraso en el desarrollo psicomotor con cuadro inmunológico acorde, disminución de la fuerza muscular con Dx de miodistrofia progresiva con postración desde hace 6 meses, con cuadrosventilatorios posicionales, ultimo cuadro neumónico referido hace 8 meses donde amerito colocación de traqueotomía.

EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN GENERAL:
Paciente femenino de 8 años de edad, postrada, sin movimientos, con apoyo ventilatorio al 100%, reactiva a estímulos verbales y táctiles, adecuada hidratación, con palidez de tegumentos, con abundantes secreciones, sin cianosis, extremidadessuperiores e inferiores hipotróficas con gastrostomía permeable a la alimentación y administración de medicamentos, presenta úlcera por decúbito en región sacra sin datos de infección ni inflamación, con tejido de granulación.

PIEL:
Lisa, suave,, delgada, flexible, elástica, regresa a su forma normal después de pellizcarla, piel pálida.

CABEZA:
Cráneo normocéfalo, PC 39cm, redonda,simétrica, se mueve con facilidad de izquierda a derecha y de arriba abajo, blanda y flexible, pelo abundante y largo con textura gruesa; movimientos simétricos de las características faciales, abundantes cejas y pestañas.

OJOS: brillantes, oscuros, escasos movimientos. Reflejo pupilar presente como respuesta a estímulo luminoso.

NARIZ: pequeña y angosta en la línea media, al mismo nivel enrelación a los ojos y la boca, fosas nasales permeables.

OIDOS: pabellones auriculares bien implantados, simétricos, sin lesiones, quistes o nódulos, sin datos de infección, ni secreciones.

BOCA: adecuada coloración, labios hidratados, sin masas, úlceras, grietas o descamación. Salivación normal, paladar intacto, lengua rosada, lisa, sin presencia hongos, con libertad de movimiento.CUELLO:
Corto, clavículas rectas, íntegras, hombros simétricos.

TÓRAX:
PT 30cm, forma normal, sin depresión o prominencias en el esternón, con cánula endotraqueal, presencia de ronquido de predominio a la inspiración, expansión bilateral, presencia de retracciones intercostales, a la auscultación se escucha sonidos respiratorios Mamas planas con pezones simétricos.

CORAZÓN:
A la auscultaciónse encuentra FC apical 120 x’, localización hacia la izquierda de la línea media clavicular, ritmo y frecuencia normales.

ABDOMEN:
PA: 44cm. Cilíndrico, blando, depresible, peristalsis normoactiva, presencia de sonda gastrostomía permeable a la alimentación y administración de medicamentos

GENITALES:
Los labios mayores cubren a los menores, tamaño simétrico apropiado, presencia de vellopúbico no acorde a su edad, color rosado, meato urinario visible. Nalgas simétricas, ano permeable, sin fisuras, desgarros o colgajos cutáneos.

EXTREMIDADES:
Largos, flácidos, hipotróficas, con llenado capilar lento, brazos simétricos, número normal de dedos, tamaño normal, uñas presentes, se extiendes más allá de las puntas de los dedos. Columna intacta a la palpación, presencia de úlcera...