enfermeria

DATOS GENERALES
DATOS DE FILICION
NOMBRES Y APELLIDOS: J.L.C.C.
FECHA DE NACIMIENTO: 17 SET 1952
EDAD: 57 años
DIRECCION: Calle Bolívar N°520 – Chancay
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 06JUN 2010
HORA: 16:08:20
PESO:100 Kg
TALLA: 1.55cm
N° CAMA: 07
N° H.CL: 4247
SERVICIO: Cirugía
ESTADO CIVIL: viuda
DIAGNOSTICO MEDICO:
* COLISISTITIS CALCULOSA CRÓNICA.
* INFECCIÓN DETRACTO URINARIO.

Valoración
DATOS SUBJETIVOS:
Paciente refiere tener dolor abdominal hace dos días, náuseas y cansancio no tiene apetito manifiesta estar preocupada por su hijo que trabajacomo vigilante y por los gastos económicos que genera su enfermedad.
Datos objetivos
Al examen físico se encuentra dolor a la palpación en el hipocondrio derecho abdomen blando deprensible piel ymucosas pálidas control de funciones vitales PA: 140/80mm Hg, FC: 82 x min., T°36.4 °C, FR: 20 x min.
DATOS HISTORICOS
Paciente refiere haber tenido un parto por cesárea, un legrado uterino poraborto espontaneo hace 20 años y haberse realizado una hernioplastia en el abdomen en el hospital, hace 3 años aproximadamente apareció el dolor con leve intensidad en el abdomen no le brindo laimportancia adecuada.
Datos actuales
Paciente adulta madura de 57 años sexo femenino ingreso al hospital por el servicio de emergencia el 6 de Junio del presente a 16:00 horas, por emergencia,refiere tener dolor abdominal hace dos días vómitos y diarrea, con funciones vitales PA:140/80mm Hg, FC;86 x min, T°39 °C.

FUENTE DE DATOS
a) Fuente Primaria
Paciente
b) Fuente SecundariaHistoria clínica

Examen Físico
Paciente en AREG colabora con la entrevista eructa constantemente al examen físico se observa cabeza simétrica, boca seca, piel pálida, cuello móvil cilíndrico, tóraxventilado espontáneamente a la auscultación, latidos cardiacos normales no presenta crepitantes, roncantes, mamas normales, miembro superior e inferior simétricos móviles, tono muscular......