enfermeria


Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Enfermería.


UNIDAD DE APRENDIZAJE:
PROCESO ATENCION ENFERMERO

NOMBRE DEL DOCENTE:
VICTOR HUGO JIMENEZ PEREZ

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:
JOSE DANIEL RUIZ RUIZ.

EVIDENCIA DE APRENDIZAJE:
VALORACION CAFALOCAUDAL












Historia Clínica De Enfermería

Paciente femenino de 51 años deedad con fecha de nacimiento 17 de julio de 1961, vive actualmente en Matehuala, S.L.P. con un domicilio en Andador Colibrí # 167, Colonia la Granja, es viuda desde hace 15 años, no tiene ningún grado de escolaridad, dedicada al hogar, esta como derecho habiente por parte de su hija.

Antecedentes Heredofamiliares.
Su papa fue hipertenso y con problemas del corazón, y debido a complicacionesde estas enfermedades falleció hace 10 años aproximadamente, tiene 2 hermanos con diabetes desde hace 4 años, 1 hermana con problemas de varices, pero con tratamiento para su padecimientos.

Antecedentes personales no patológicos.
Se baña cada tercer día, pero se cambia su ropa todos los días, a la edad de entre 20-25 años de edad acostumbraba fumar uno o dos cigarrillos así como también beberuna cerveza o en fiestas. Cuenta con esquema de vacunación completo para la edad, dosis aplicadas influenza por ser paciente de riesgo por sus padecimientos.
Ingesta diaria con variedad de alimentos 3 veces al día, pero entre cada comida acostumbre comer frutas. Solo camina un en casa y no realiza otra actividad física. Vive con su hija y nietas en un ambiente agradable según refiere.Intervenciones quirúrgicas negadas.

Antecedentes patológicos personales.
Niega haber tenido alguna enfermedad importante durante la infancia, actualmente sufre de enfermedades crónicas como, diabetes, hipertensión, es alérgica al aguacate, además en dos ocasiones permaneció hospitalizada por diagnostico de neumonía hace 8 años aproximadamente, cuanta con el siguiente tratamiento farmacológico: Acarbosauna tableta cada 24 horas, Copidrogrel una tableta cada tercer día, Digoxina media tableta cada tercer día, Complejo B una tableta cada 24 horas, calcio 1 tableta cada 24 horas. Ha tenido solo una transfusión por un diagnostico de anemia. Al año aproximadamente es hospitalizada una vez pero permanece 10 días internada.

Motivo de consulta: Acudió al servicio de urgencias por presentar vértigo, ydesequilibrio al andar.

Principio evolución y estado actual:
Al momento de su ingreso es apoyada completamente por su familiar para realizar cualquier actividad, sobre todo las que implican de ambulación, debido a los mareos contantes, al paso de tres días a mejorado el vértigo disminuyendo considerablemente, aunque la paciente aun requiere de apoyo por el familiar pero ya menos que alingreso. El día de hoy refiere ya haber disminuido el mareo pero dice “que se va de lado cuando camina, y su cuerpo se le va hacia el lado izquierdo”.

Tratamiento e indicaciones actuales:
Dieta blanda para diabético de 1800 Kcal.
Solución fisiológico 1000ml para 24 horas.
Digoxina media tableta, cada tercer día L.M.V.
Fenitoina 100mg VO cada 24 horas.
Ranitidina IV cada 12 horas.
Dexametasona8mg. IV cada 12 horas.
Copidrogrel 75mg VO L.M.V.
Cinarizina 75mg VO cada 24 horas.
ASA 150mg. VO cada 24 horas.
Ceftriaxona 1gr. I cada 8 horas.
Posición semifowler
Cuidados generales de enfermería.
Signos vitales por turno.


INTERROGATORRIO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1) Patrón percepción- manejo de salud
Refiere que realidad no se siente mal, pero si le preocupa no saberporque ese desequilibrio al caminar si ya el mareo no está presente, pues ella se cuida tratando de comer lo que los doctores le indican, toma su medicamento a la hora y nunca deja de consumirlo pues acude por su tratamiento a tiempo con el médico familiar, trata de caminar aunque se distancias cortas, se monitoriza la glucosa constantemente y aplica vacunas que le tocan.

2) Patrón nutricional...