Enfermeria










Introducción a la Historia Clínica Electrónica


Proyecto FEMI Salud Digital
Diciembre de 2009


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Indice

¿Qué pasa hoy? 3
La toma de decisión con escasa información 3
La caligrafía del médico 3
Para quien está destinado este manual 4
El ProyectoFEMI Salud Digital 4
Los sistemas informáticos para las Instituciones de Salud 7
Sistemas informáticos clínicos y calidad de la atención 8
Propósitos, ventajas y desventajas de la historia clínica electrónica 9
Niveles evolutivos de la Historia Clínica Electrónica 12
Las prescripciones electrónicas 13
Ventajas y desventajas de la HC en papel y la HC electrónica 14
Ventajas de la HistoriaClínica en papel desde la perspectiva del médico 14
Desventajas de la Historia Clínica en papel desde la perspectiva del médico 14
Ventajas potenciales de la Historia Clínica Electrónica desde la perspectiva del médico 14
Desventajas y barreras potenciales para la adopción de la HCE desde la perspectiva del médico 15
La montaña rusa del cambio 15
Normativa legal vigente 16
Políticas deseguridad y confidencialidad de la información médica 17
Por qué usar estándares de codificación e intercambio 19
Servicios Terminológicos para la codificación semi-automática 20
Sistema de información epidemiológico-contable 21
Algunas preguntas frecuentes 23
En conclusión: ¿por qué usar una historia clínica electrónica? 26
Algunos problemas en la atención de la Salud en Uruguay y el mundo: 26Estrategias para abordar las problemáticas mencionadas 27
¿Cómo podría haber sido la atención? 28
Agradecimientos 29

¿Qué pasa hoy?
La toma de decisión con escasa información

La Sra. LL tiene 47 años, reside en Rosario, Departamento de Colonia, y se encuentra de vacaciones en Maldonado. Consulta en Sanatorio Cantegril por un dolor precordial opresivo de 15 minutos de duración, que apareceen el reposo y cede espontáneamente; relata haberse realizado un cateterismo cardíaco en Sanatorio Americano hace un año pero no recuerda con precisión el resultado. Como otros antecedentes personales, es hipertensa y ex fumadora, medicada con enalapril 10 mg/día. Niega otros factores de riesgo vascular. El examen físico es normal y el ECG no muestra alteraciones patológicas.

¿Está situaciónclínica le resulta familiar?

¿Hay un grado de incertidumbre para la toma de decisiones mayor al necesario?

¿Qué beneficios podrían aportar aquí los sistemas de información?

La caligrafía del médico
(caso presentado en el Curso introductorio a los sistemas de información en Salud 2009)

La Señora NN, paciente oncológica recibe indicación de su oncólogo tratante de administrar FILGEN, unaampolla s/c por día, total tres, posterior a un tratamiento de quimioterapia.
La paciente concurre al servicio de farmacia a retirar la medicación con la debida receta. En el servicio de farmacia se entrega la medicación ILGEN  por FILGEN (que era la indicada por el médico), fármaco que pertenece al mismo laboratorio, que es muy similar la caja de presentación y que solo varía en una letra.Una vez entregada la medicación (equivocada) a la paciente, ésta se traslada al servicio de Policlínica de inyectables para recibir la primera dosis.

¿Con qué frecuencia ve errores en el proceso de prescripción y dispensación de fármacos?
¿Qué se podría hacer para evitar estos errores?
Para quien está destinado este manual

Este manual está destinado a los usuarios presentes y futuros de lossistemas informáticos clínicos (historia clínica electrónica, prescripciones electrónicas, entre otros) de las instituciones de FEMI. No está dirigido al personal informático ni de soporte. El público objetivo incluye, pero no se limita a:
Médicos y odontólogos
Personal de enfermería
Otros profesionales y técnicos de la Salud
Personal de registros médicos
Personal administrativo
Personal...