Enfermeria

Proceso de Enfermería – Paciente Adulto Hospitalizado Nombre responsable:. Fecha: 7 de agosto 2012
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ANTECEDENTES GENERALES Nombre: Ernestina delgado Soto Edad: 78 a Ubicación (unidad/sala): Cirugía sala torres Boonen Estado civil: viuda Número de hijos: 5 Cama: 18

Previsión: Fonasa B… Ocupación: Jubilada Escolaridad Media completa Nacionalidad: Chilena CreenciaReligión: Testigo Jehová

1. ANAMNESIS PRÓXIMA Motivo de consulta (breve descripción de la razón por la que el paciente acude en busca de asistencia sanitaria).

Consulta en servicio de urgencia del hospital Salvador por cuadro de dolor abdominal en zona epigástrica asociado a vómitos biliosos de cuatro días de evolución. Diagnóstico Médico a su ingreso: Colecistitis Aguda Deshidratación leveResumen de la situación de salud desde su ingreso a la fecha: (Agregar que ha pasado con el paciente desde su ingreso al servicio de salud a la fecha, que exámenes se han realizados y cuál ha sido su resultado, interconsultas efectuadas, etc.) Paciente en su segundo día de hospitalización, se le realizo un eco abdominal que demostró imagen compatible con litiasis vesicular mas calculo impactado encolédoco por lo que se encuentra en espera de ERCP. Dentro de los exámenes de laboratorio se le realizo: Hemograma se destaca Hct 31%, Hb 10%, leucocitos de 12.000 x mm3, VHS 50 mm ELP: Na 145mq/lt, K 4 mq/lt, Cl 109mq/lt BUN: 24 mg/dl Creatinina :1,0 mg/dl Protrombina :85% TTPK: 20” 1

INR: 0.5 EKG : Ritmo sinusal regular con extrasístoles aisladas Se mantiene en régimen 0, para posible ERCPDiagnóstico Médico Actual (del día en que usted recolecta la información): Colecistitis aguda + coledocolitiasis

2. ANAMNESIS REMOTA Antecedentes Médicos y Medicamentos de uso habitual (detallar tiempo de evolución de la enfermedad, se indican aquellas patologías más importantes, y se detallan medicamentos de uso habitual previo a su ingreso, indique dosis y frecuencia) Pacientehipertensa, con data de evolución de 20 años en tratamiento con atenolol 10 mg c/12 + hidrocloriotiazida 25 mg /día, en control en CEFAM de su comuna Antecedentes Quirúrgicos y Medicamentos de uso habitual (detallar cuando se realizó la intervención Quirúrgica): 2 cesáreas Antecedentes Familiares (se precisan enfermedades que presentan o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que seanheredables): Madre fallecida por Ca Hepático Padre hipertenso y diabético Alergias:(alimentos, medicamentos, látex, otros) Alergia a Dipirona Estilo de vida (tabaquismo, alcohol, drogas, dieta ejercicio): Tabaquismo activo 2 cigarrillos Dieta rica en grasas Sedentarismo Redes de apoyo Asiste al consultorio Asiste a Iglesia Vive con hija menor 3. EXAMEN FÍSICO (Detallar lo relevante, apoyarse enpatología de base y motivo de consulta) EXAMEN GENERAL Y SEGMENTARIO Estado general: Bueno PA: 160/90 Clasificación (grado de valencia): autovalente

FC:100x` FR:22x´ Tº:37,5º C Dolor (EVA): 7/10 intenso FiO2: 21% o ambiental
2)

Saturación de O2 (si procede): 95% Peso:72 Kg Estado nutricional:

Talla:1.58 mts IMC: 29,2 (Peso (kg)/Estatura (mt)

Enflaquecido…….. Normal…….. Sobrepeso…X……Obeso………… Adulto Adulto Mayor 65 años IMC Estado Nutricional < 23 Bajo peso/enflaquecido 23,1 – 27,9 Normal 28 – 31,9 Sobrepeso ≥ 32 Obeso

IMC < 18,5 18,5 – 24,9 25 – 29,9 ≥ 30 2

Estado Nutricional Bajo peso Normal Sobrepeso Obeso 30 – 34,9 Grado I

35 – 39,9 Grado II ≥ 40 Grado III Posición: decúbito supino Marcha o ambulación: se desplaza con facilidad sin apoyo

ESCALA DE BRADEN (Riesgo deUPP)

Riesgo UPP según puntaje < 13 pts. = alto riesgo, 13 a 14 pts. = riesgo moderado, >14 pts. = bajo riesgo
Puntaje Bajo riesgo 18 Ptje. Percepción sensorial Exposición humedad a Actividad Movilidad Nutrición Riesgo de lesiones cutáneas Problema Problema potencial No existe problema aparente Riesgo

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Completamente limitada Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones...