Enfermero comunitario

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En el domicilio

Continuidad asistencial: rol de la enfermera de enlace
G. Jodar-Solà
Enfermera del Servicio de Atención Primaria Baix Llobregat Litoral, Costa de Ponent. Barcelona. España.

Uno de los retos del sistema sanitario ha sido y es poder ofrecer a los ciudadanos una oferta integrada de servicios. Con la reforma de la atención primaria (AP), que se convierte en el nivelfundamental de la asistencia sanitaria, a las actividades curativas se han añadido otros aspectos fundamentales de un sistema sanitario moderno como son la prevención, la promoción de la salud y la rehabilitación. Esto hace más patente aún la necesidad de mejorar la oferta de servicios, no sólo en los centros de salud, sino en otros espacios como el domicilio. Asimismo debe limitarse al máximo lafragmentación que percibe el ciudadano entre los diversos niveles asistenciales. En esta línea, no es extraño encontrar cada vez con mayor frecuencia dentro del entorno europeo más servicios integrales de salud y de atención compartida, y aparecen los conceptos de transmural care en los Países Bajos y de share care en el Reino Unido. Asimismo surge la figura de la specialist liaison nurse (enfermera deenlace), cuya misión es garantizar esa deseada continuidad en la asistencia, facilitando la coordinación entre estamentos y entre niveles de asistencia pero que, básicamente, hace de agente del cliente cuando éste precisa servicios sanitarios y sociales. Sus objetivos específicos son: – Detectar las necesidades del paciente desde las unidades hospitalarias (previa al alta). – Planificar las curas eintervenciones conjuntamente con los profesionales hospitalarios. – Transferir los planes de curas y actuaciones a los profesionales de los equipos de AP, garantizando la visita en el domicilio en 24 h. – Realizar las visitas a domicilio hasta que sean asumidas por la enfermera del equipo de AP. – Actuar de asesora y formadora con las enfermeras de AP y otros profesionales cuando las curas exigen unalto grado de complejidad. Los pacientes susceptibles de recibir este servicio son aquellos en los que se prevé una necesidad de cuidados o seguimiento asistencial en el centro de AP o a domicilio, cuando vayan a ser dados de alta del hospital, y los pacientes que no pueden ser atendidos en el domicilio por falta de teléfono o de cuidador o por las malas condiciones sociales o sanitarias, puestoque en estos casos la enfermera de enlace contacta con la unidad de convalecencia del hospital, o bien con los proveedores de asistencia social de los municipios, así como con la propia comisión interdisciplinaria mixta sociosanitaria, solicitando plaza de larga o corta estancia en la red sociosanitaria pública (tabla I). Durante la estancia hospitalaria, la enfermera de enlace realiza una ovarias visitas junto con la supervisora de la unidad hospitalaria donde está ingresado el paciente cuya alta se pre-

vé en un plazo de 2 o 3 días. Se realiza una visita de valoración de enfermería y se elabora el documento de alta de enfermería que recoge las principales necesidades alteradas y el diagnóstico médico y de enfermería. Posteriormente, elabora el plan de cuidados junto con la enfermerahospitalaria, el médico y el cuidador principal. Si es posible, también interviene el propio paciente. El plan de cuidados incluye una serie de objetivos e indica las intervenciones que han de realizarse. Las que están relacionadas con la adquisición de conocimientos por parte del paciente y del futuro cuidador familiar, las empieza a ejecutar la enfermera de enlace desde el hospital, siguiendolas mismas guías que más tarde se utilizarán en AP. Un día antes al alta, la enfermera de enlace comunica al equipo de AP correspondiente la valoración de enfermería y el plan de cuidados elaborado, que queda recogido en el documento de alta de enfermería. El paciente recibirá en el domicilio la primera visita del profesional de AP, solo o acompañado de la enfermera de enlace, durante las 24 h...
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