entrevista biosicosocial

Páginas: 4 (788 palabras) Publicado: 24 de abril de 2013
ENTREVISTA BIOSICOSOCIAL

NOMBRE:_________________________________________________________________
FECHA:_________________________________________________________________
FUENTE DEREFERENCIA:______________________________________________________
ENTREVISTADOR:________________________________________________________

I.

IDENTIFICACION DE LA INFORMACION:

A.
Edad________Genero__________ Estado civil :_________________
B.
Descripción del entrevistado:________________________________________________
________________________________________________________________________
C.
C.D.

Individuos presentes en la entrevista: ______________________________________
Miembros de la Familia contactados para obtener información :
Fecha ____ Nombre_______________________________Relación______________________
Otros significantes contactados para obtener información;
Fecha ____ Nombre _______________________________Relación______________________

II.
PROBLEMA(S)ACTUALES:
A.
Según palabras del entrevistado:____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________
B.

FactoresPrecipitantes/eventos:___________________________________________

C.

Sintomas:________________________________________________________

D.

Tratamiento actual (tipo y lugar):

E.

Tratamiento anterior (tipo y...
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