Entrevista Clinica Del Niño

ENTREVISTA CLINICA DEL NIÑO
Datos de Identificación

Nombre: ____________________________________________________________

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Fecha de nacimiento: __________________________Edad:______
Escolaridad______________________
Asiste a escuela especial?:_______ A cuál?:____________________________
Porque?:____________________________________________________________

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Desde cuando?:____________________________________________________________

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Direccion:____________________________________________________________

_______Teléfono:_________________________
Datos proporcionados por:______________________________________________________
Motivo del estudio:____________________________________________________________

_Antecedentes Familiares

Nombre del padre:____________________________________________________________

___________
Edad:_____________
Escolaridad:_______________________________Ocupación:________________________________
Religión:__________________________________
Estado de salud:____________________________
Nacionalidad::______________________________

Nombre de lamadre:____________________________________________________________

__________
Edad:_____________
Escolaridad:_______________________________
Ocupación:________________________________Religión:__________________________________
Estado de salud:____________________________
Nacionalidad::______________________________

Nivel económico:___________________________________
Tienen tiempo lospadres de cuidar al niño?:______________
Quien cuida al niño mientras los padres trabajan?:_______________________________________
De cuánto tiempo disponen con el niño?:____________________________Se han separado los padres?:_____________ Porque:?_______________________________________
Cuanto tiempo?_______________________________
Qué opinión tienen de la situación actual del...