Entrevista Clinica

ENTREVISTA CLINICA
NOMBRE: SEXO:
EDAD: FECHA DE NAC:
LUGAR DE NAC: OCUPACION:
ESTADO CIVIL: FECHA DE APLICACIÓN:
NIVEL DE ESCOLARIDAD (en caso de estar estudiando,especificar que nivel escolar cursa actualmente):

HISTORIA MÉDICA
* ¿HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE IMPORTANTE EN LOS ULTIMOS 3 AÑOS?

* ¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA? (especificarcuál)

* ¿ALGUNA VEZ A ESTADO EN TRATAMIENTO PSICOLOGICO O PSIQUIATRICO? (cuando tiempo)

* ¿TIENE ALGUN FAMILIAR CON ENFERMEDAD CRONICA?

* ¿USTED FUMA? (cuantos cigarros al dia)* ¿USTED TOMA? (especificar cada cuando)

* ¿AH CONSUMIDO ALGUNA DROGA? (especificar cuál)

AREA CONDUCTUAL, COGNITIVA, SOMATICA, EMOCIONAL Y SEXUAL

* ¿SUELE REFUNFUÑAR CON LASCONTRADICCIONES DE LA VIDA COTIDIANA?

* ¿COMO SUELE REACCIONAR ANTE UNA SITUACION QUE LE GENERA ESTRÉS?

* ¿PUEDE TRABAJAR BAJO PRESION?

* ¿CUANDO SE SIENTE ENOJADO, COMO REACCIONA?* ¿SUFRE DE DOLORES MUSCULARES ESPALDA U HOMBROS CONTINUAMENTE?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

* ¿CUANDO ESTA ANGUSTIADO, PIERDE EL APETITO?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

* ¿ALGUNA VEZ REPROBO EN LA ESCUELA O ALGUNA MATERIA? (explicar porque)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

* ¿SE LE DIFICULTA CONCENTRARSE CUANDO HAY RUIDO ALREDEDOR?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

* ¿LE MOLESTA QUE LO INTERRUMPAN MIENTRAS ESTA TRABAJANDO?
______________________________________________________________________...