Entrevista clinica

Fecha ____/___/____



HISTORIA CLÍNICA


FICHA DE IDENTIFICACIÓN


Nombre:

Edad:

Sexo:

Fecha de nacimiento:

Escolaridad:

Referido por:

Ocupación:

Puesto:Hábitos:

Domicilio:

Teléfono:

Religión:

Vive con:

Nivel socio económico:










HISTORIA CLÍNICA

Exprese con sus propias palabras sus problemas y cuando se iniciaron.Moderadamente grave________ Gravemente perturbador__________
Suavemente grave__________Totalmente incapacitante___________

A quien consulto acerca de sus problemas actuales, y quien influye.___________________________________________________________________

Situaciones que haya durante la infancia, subraye.
Temores_____Enuresis_____Chuparse el dedo _____ Tartamudeo ______ Terrornocturno______Unisgalgia______Otras_______.

Mencione enfermedades durante su infancia:

Mencione enfermedades durante la adolescencia:

Si ha tendido intervenciones quirúrgicas cuales y que edad:MARQUE CUALQUIERA DE ESTOS PUNTOS QUE LO AFECTEN A USTED:

Cefaleas.____Tensión.____Depresión. ____Mareos. _____Fatigas. _____Pánico._____ No puede hacer amistades._____ Pesadillas. ______ Insomnio.______ drogas. _____ Alcoholismo_______ Desmayos._____Intentos de suicidio.______
Problemas digestitos .____________________Problemas económicos. _____________
Problemas sexuales.______________________Problemas de memoria._____________
Problemas hormonales._________Algún pariente con trastorno mental.____________Otros._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


DE LAS SIGUIENTES PALABRAS CON CUAL SE IDENTIFICA USTED:inservible_________ ansioso________ incomprendido________ incompetente_____ la vida es hueca_______ agresivo______.

En que ocupa su tiempo libre:

Describa sus aptitudes:

Cuales son sus...