Entrevista De Diagnostico Para Niños

Centro de Educación Especial y Rehabilitación
Entrevista de Diagnóstico


Fecha: ________________________
Nombre de quien realiza la entrevista: ____________________________________

Ficha de identificación:
DATOS DEL NIÑO
Nombre_________________________________________________________________________
Edad________â_______meses Estatura____________ Peso_____________Tes______________
Domicilio particular: calle_________________________________________número_____________
Colonia_______________________________teléfono__________________Cel________________
Lugar que ocupa el niño en la familia______________de_______________hijos

Escolaridad _____________________
Nombre de la escuela______________________________________________________________
Domicilio de laescuela_____________________________________________________________
Tel. ________________________________________________
Nombre del maestro (a)_____________________________________________________________
Tel. Del maestro (a) __________________________________

Motivo de Consulta
¿Cuál es el problema principal que presenta el niño (a) actualmente? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Desde cuándo y cómo fue detectado el problema? ______________________________________________
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¿Cuenta con diagnóstico previo a estaentrevista? ________________________________________________


¿Toma algún medicamento actualmente? ______________________________________________________
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¿Ha presentado otros problemas anteriormente? ¿de què tipo? _____________________________________________________________________________________________________________________________


Mencione los lugares en dónde le han atendido anteriormente los problemas que presenta ______ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Subrayar los estudios que le ha realizado al niño.
Neurológico, psicológico,psicopedagógico, auditivo, visual, foniátrico, ortopédico, otro___________________

¿Actualmente el niño presenta algún problema físico, (como pie plano, sobrepeso, motricidad etc? ________
Antecedentes Heredofamiliares
(cardiovasculares, crónico degenerativos, cancer, diabétes, alérgicos, etc) ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.- ¿tiene el niño, algún familiar (padres, hermanos, abuelos, tios, primos) que muestre problemas sociales graves, dificultades en el aprendizaje, alteración o retraso del lenguaje o algún trastorno psiquiàtrico reconocido?..............................................................................................................................................
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Antecedentes Perinatales
Fecha de nacimiento............................................ Parto o cesárea ............................. ¿Forceps?...............
Peso al nacer:...