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ATENCIÓN DE RECLAMOS Y SOLICITUDES DE
SERVICIO TRANSACCIONES NACIONALES
Fecha

Caso Nº

INFORMACIÓN DEL CLIENTE
7365931
Telf. Habitación:
P
J
G

Nombre del cliente o Solicitante:C.I./ Pasaporte/ R.I.F:
V
E

Odalis Trinidad Gil Nuñez
Correo electrónico:

02728080039

Código postal :

odalitagil@hotmail.com

Telf. Oficina:

Telf. Celular:

3151

Nro. Fax:04267022477

Dirección:
PRODUCTO
NÚMERO TARJETA DE CRÉDITO
Campos de llenado obligatorio. Llenar de izquierda a derecha e inutilizar los campos no empleados.
Visa
Master
Amex

Titular

5

25

7

3

9

6

4

3

7

5

8

2

TARJETA DE DÉBITO

6

5

4

Adicional

CUENTA FINANCIERA
Corriente

Número

Ahorros

01020369410100052527

DETALLE DELRECLAMO O SERVICIO
FECHA DE
TRANSACCIÓN

NÚMERO DE
REFERENCIA

16807005

22/11/12

Posee la Tarjeta afectada: SI

NOMBRE DEL COMERCIO/ CAJERO O PUNTO DE VENTA

MONTO Bs.

426,29Cancelacion de 02 credicompras

NO

En caso de no poseer la tarjeta marque el motivo:
Por robo/extravío
Destruido
No recibida
NO
En caso de no poseerlo marque el motivo:
Posee el cheque/ libretade ahorro: SI
Destruido
Otro
Por robo/extravío
DATOS REQUERIDOS PARA LA SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE PÓLIZAS (BANCASISTENCIA)
Nombre de la póliza:

Número de la póliza :

Monto de la cuotacobrada:

Fecha de Emisión de la póliza:
DECLARACIÓN JURADA

Por medio de la presente la persona aquí identificada, manifiesta que la información contenida en esta solicitud es cierta y autoriza alBanco de Venezuela para verificar dicha la información junto a los
recaudos anexos a ésta. Del mismo modo está en conocimiento y acepta que dicha solicitud será procesada sólo si los recaudossolicitados se encuentran completos, correctos y legibles.

FIRMA DEL CLIENTE O SOLICITANTE

FIRMA TARJETAHABIENTE ADICIONAL

Original - Gerencia Gestión de Reclamos
Copia – Cliente
CNE.380 (02-11)...