Esplenectomia

Con el avance de las diversas alternativas terapéuticas para el tratamiento de las esplenopatías (GammaGlobulinas, inmunosupresores, corticoides, embolizaciones endovasculares), la remoción quirúrgica del bazo en la era actual posee indicaciones precisas, las que fueron motivo de redacción de otro capítulo de esta obra.
Desde un punto de vista técnico puro, hoy las opciones son la esplenectomíalaparoscópica, la esplenectomía mano asistida y la esplenectomía abierta. Describiremos los aspectos técnicos principales de cada una de ellas , con mayor énfasis en la dos primeras por representar procedimientos en plena expansión.

1. ESPLENECTOMÍA LAPAROSCOPICA

1.1 INTRODUCCIÓN

En la actualidad la utilidad del abordaje laparoscópico para la resolución de determinadas patologíasabdominales, es universalmente aceptado. Se trata por lo general de enfermedades no neoplásicas prevalentes, lo que permite el desarrollo de experiencias con importante número de pacientes. Tal es el caso de la litiasis vesicular y el reflujo gastro esofágico. Otras como las esplenopatías son menos frecuentes, haciendo más difícil el desarrollo de series numerosas y la extrapolación de resultados entreellas.
Las primeras publicaciones sobre esplenectomía por vía laparoscópica en humanos fueron realizadas en 1992. Esta técnica representa un procedimiento donde se obvia el trauma de la pared abdominal causado por una incisión de extensión variable. Nuevamente aquí el cociente trauma del acceso abdominal versus trauma intra abdominal, se vuelca a favor del primero, similar a lo que ocurre en lacolecistectomía y en operaciones por reflujo gastroesofágico (3,4).
Este tipo de abordaje permite el manejo de bazos de tamaño normal o con esplenomegalia mínima. Para algunos autores representa la mejor opción (“Gold standard”) el tratamiento de enfermedades que requieren la remoción del bazo (11,17).
El manejo de bazos de gran tamaño ha sido tema de controversia. El advenimiento de la cirugíamano asistida, donde a través de un dispositivo que mantiene el neumoperitoneo, puede introducirse una mano que facilita y asiste la cirugía bajo control laparoscópico ha contribuido a disminuir la polémica(1,21,23,24,25,27).
La técnica consiste en la exposición adecuada del bazo, la ligadura y sección de sus estructuras vasculares, la liberación de sus elementos de sostén, y su extracción enuna bolsa para su posterior morcelación, o eventualmente la extracción del órgano completo por una laparotomía accesoria.
1.2 ANATOMIA DEL AREA ESPLENICA

El bazo se ubica en el hipocondrio izquierdo, estando a la izquierda del estómago, por arriba del ángulo esplénico del colon y por delante del páncreas. Sus elementos de sostén son el ligamento frenocólico izquierdo(inferior), el ligamentofrenoesplénico (superior), el ligamento esplenorenal (posterior) y el epiplón espleno gástrico (anterior). Finalmente el ingreso del pediculo vascular esplénico en continuidad con el páncreas y su coalescencia retroperitoneal es un punto donde convergen algunos de los elementos de fijación descritos (Fig. 1). En la EL el desafio es la liberación de los distintos elementos de sostén, el control delpedículo vascular y la extracción de la pieza operatoria.
El conocimiento de la distribución de la vascularización arterial esplénica resulta de suma importancia la momento de realizar la EL.
Se reconocen dos modalidades principales: la clásica y la variedad distributiva. En la variedad clásica la arteria esplénica llega hasta el hilio esplénico como un único tronco principal (Fig. 2) y dondetécnicamente el control del pediculo vascular resulta sencillo con una sola ligadura o clipado de un solo tronco arterial ya sea con clips o suturas mecánicas. En la variedad distributiva la arteria se divide en varias ramas antes de ingresar al hilio esplénico (Fig.3), y aquí el control vascular resultará técnicamente más demandante por el tratamiento de varios pedículos arteriales.

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