Estrategias para el control del dolor

FORMACIÓN CONTINUADA

Estrategias para el abordaje multimodal del dolor y de la recuperación postoperatoria

Resumen
El hecho de afrontar el dolor como un fenómeno complejo y multifactorial, requiere un abordaje multidisciplinar. El concepto de analgesia multimodal implica que la asociación de diferentes fármacos analgésicos administrados por diferentes vías, consiguen una efectividad mayorsobre su utilización única, disminuye los efectos secundarios y aumenta la satisfacción de los pacientes. Este artículo revisa las opciones terapéuticas para el manejo del dolor postoperatorio, sus beneficios y sus limitaciones. Se recomienda utilizar un bloqueo regional previamente a la cirugía siempre que sea técnicamente posible. La elección del anestésico local, la vía de administración y laduración del tratamiento, dependerá del tipo de paciente y del proceso quirúrgico. Es recomendable asociar un antiinflamatorio junto con un analgésico de acción central, vía oral o parenteral, siempre que no exista contraindicación médica. La integración de estas técnicas dentro de un programa de rehabilitación facilitará la recuperación postoperatoria.
Palabras clave: Dolor postoperatorio.Convalecencia postoperatoria. Analgesia multimodal. Bloqueo regional. AINEs. Opioides.

Índice I. Introducción II. Fisiopatología del dolor postoperatorio III. Fármacos utilizados en la analgesia sistémica IV. Analgesia controlada por el paciente V. Técnicas analgésicas regionales VI. Combinación de fármacos y rehabilitación en el paciente quirúrgico VII. Conclusiones

I. Introducción La distanciaque separa el conocimiento del dolor de la aplicación efectiva, es grande y cada vez mayor. Ni el dolor agudo ni el crónico suelen recibir un tratamiento adecuado por muy diversas razones de cultura, actitud, educación, política y logística. El tratamiento correcto del dolor se considera un derecho fundamental del paciente, así como un indicador de buena práctica clínica y calidad asistencial1. Lapauta analgésica ideal deberá valorar el riesgo/beneficio y las preferencias del paciente, así como la experiencia previa del facultativo y se enmarcará dentro de un abordaje multimodal de cara a facilitar la recuperación tras la cirugía2. A pesar de los avances en el conocimiento de la neurobiología de la nocicepción y de la fisiología de los fármacos tanto sistémicos como espinales, el dolorpostoperatorio sigue siendo infratratado. En un estudio
transversal sobre la prevalencia de dolor en pacientes ingresados3, ésta ascendía al 54,7%, era mayor en los enfermos quirúrgicos y críticos, un 63% la recibían a demanda, un 18,7% no tenían ninguna prescripción médica y la efectividad analgésica no se correspondía con su eficacia potencial. Alrededor del 60% de la cirugía actual es susceptiblede realizarse como un proceso ambulatorio, pero la realidad indica que casi el 80% de los pacientes experimenta dolor postoperatorio de grado moderado a severo4. El tratamiento inadecuado conlleva una prolongación del periodo de recuperación, un aumento de los días de estancia hospitalaria, de los costes sanitarios y una gran insatisfacción para el paciente. La efectividad en el manejo del dolorpostoperatorio implica un abordaje multimodal, con el uso de diversos fármacos con diferentes mecanismos de acción para conseguir un efecto sinérgico y minimizar así los efectos adversos de las diversas vías de administración5. El objetivo de nuestra revisión es profundizar en el manejo de los fármacos y técnicas analgésicas, definir sus beneficios y limitaciones, con el fin de conseguir unaaplicación racional sobre nuestros pacientes. Para la realización de este artículo hemos efectuado una búsqueda bibliográfica en Medline en inglés o español durante el periodo de 1990-2006 con los siguientes términos: “postoperative pain, postoperative convalescence, multimodal analgesia, neural blockade, NSAIDs, opioids”. Nos hemos centrado en revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos...