Estudio socioeconomico

[pic] ENCUESTA SOCIO-ECONÓMICA CEAS CEAS-03-003

I.- DATOS PERSONALES

1.- GENERALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

EDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO R.F.C.

ESTADO CIVIL ACTUAL LUGAR Y FECHADE MATRIMONIO CIVIL NÚMERO DE HIJOS (SI LOS TIENE) RELIGIÓN (ESPECIFIQUE)

TIEMPO DE RESIDIR EN LA CIUDAD DOMICILIO: CALLE NÚMERO Y LETRA ¿ENTRE QUE CALLES?

COLONIA C.P. TELÉFONOSTIEMPO DE RESIDENCIA

DOMICILIO ANTERIOR: CALLE NÚMERO Y LETRA COLONIA C. P. CIUDAD Y ESTADO

ACTIVIDADES DEPORTIVAS (si es en equipo, amplíe los datos)

ACTIVIDADES SOCIALES (si es en clubes sociales, amplíe datos)

ACTIVIDADES POLÍTICAS ACTUALES (militancia partidaria, cargos políticos, etc.)ACTIVIDADES POLÍTICAS ANTERIORES

ACTIVIDADES SINDICALES ACTUALES ACTIVIDADES SINDICALES ANTERIORES

ACTIVIDADES CULTURALES (detalle las actividades)

¿ANTECEDENTES PENALES?

NO SIMOTIVO (EN CASO DE AFIRMACIÓN)

II. ESTRUCTURA FAMILIAR

1.- PERSONAS QUE VIVEN EN SU CASA

VIVE CON:

PADRES: NO SI PARIENTES NO SI (EN CASO DE SER AFIRMATIVO, DIGA QUE TIPO DE PARENTESCO)

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SU FAMILIA NO SI VIVE UD. SOLO NO SI OTRO

2.- PERSONAS QUE NO VIVEN EN SU CASA Y QUEDEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE USTED.

NOMBRE COMPLETO PARENTESCO O TI0PO DE RELACIÓN EDAD OCUPACIÓN OBSERVACIONES
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| | | | | |3. FAMILIA

3.1. FAMILIARES INMEDIATOS (QUE VIVAN CON UD., NO INCLUYENDO HIJOS)

CÓNYUGE PRIMER FAMILIAR
NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
GRADO MÁXIMO ESCOLAR
EMPRESA EN DONDE LABORA
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA
PUESTO
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA
TELÉFONO DE LA EMPRESATIPO DE SERVICIO MEDICO
OBSERVACIONES

SEGUNDO FAMILIAR TERCER FAMILIAR
NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
GRADO MÁXIMO ESCOLAR
EMPRESA EN DONDE LABORA
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA
PUESTO
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA
TELÉFONO DE LA EMPRESA
TIPO DE SERVICIO MEDICO
OBSERVACIONES

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