Evaluacion clinica de la conciencia

Evaluación clínica de la conciencia y sus trastornos

Para desarrollar el seminario nos apoyaremos en 3 documentos:
“El paciente en coma” documento de Medicina Intensiva por Dr. Carlos Lovesio
Libro de Semiología del Sistema Nervioso (Osvaldo Fustinoni)
Libro del estupor y coma (Plum y Posner)

En la práctica médica el análisis clínico de pacientes inconscientes y comatosos, comoexpresión sintomática de enfermedad usualmente grave, se convierte en una necesidad cotidiana que demanda de una pronta acción diagnóstica y terapéutica. Para definir los estados de alteración de la conciencia no ha existido acuerdo unánime en la literatura médica, asignándosele tantos y tan diferentes significados, que es casi imposible evitar cierta ambigüedad en su uso.
Consideramos oportunocompartir la siguiente clasificación de los estados de alteración de la conciencia según los criterios de Plum, Posner y Sabin unificados por Silverio.

La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que le rodea. Esto supone que el sujeto está alerta, es decir despierto, y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y respondera los estímulos internos y externos.
Estados agudos de alteración de la conciencia
• Alteraciones agudas del contenido de la conciencia: (Estados confusionales agudos)
- Estado confuso obnubilado (Estado confusional hipoalerta) - Delirio (Estado confusional hiperalerta)
• Alteraciones agudas del estado de vigilia:
- Obnubilación- Estupor
- Coma
Estados subagudos o crónicos de alteraciones de la conciencia:
• Demencia
• Hipersomnia
• Estado vegetativo
• Mutismo acinético


Los estados confusionales agudos denotan situaciones en las que predomina la alteración del contenido de la conciencia, pero en las cuales existe asociado un trastorno de la vigilia que determina su identificación. Su aparición está relacionadageneralmente con la encefalopatía metabólica y muchas veces son erróneamente diagnosticadas como trastornos psiquiátricos. El término confusión denota la incapacidad del individuo para pensar con la claridad y celeridad acostumbrada, siendo imposible una ideación normal, desintegrándose la interacción y adaptación con el ambiente.
Dentro de las alteraciones agudas de la vigilia; la obnubilaciónsignifica literalmente embotamiento mental o torpeza, se aplica a enfermos con reducción leve o moderada del estado de vigilia. Es distintivo en ellos lograr la reacción de despertar con estímulos sonoros más o menos intensos.
En el estupor el paciente no responde y se despierta solo con estímulos verbales o dolorosos repetidos y fuertes, tras los cuales vuelve a sumirse en un sueño profundo. Enel coma, ningún estímulo despierta al sujeto; incluso la estimulación dolorosa no provoca respuestas intencionadas y pueden producir postura refleja de decorticación o descerebraciones, se debe a una disfunción cerebral orgánica difusa.
Definición de coma

Máxima degradación del estado de conciencia.
Síndrome clínico caracterizado por una pérdida de las funciones de la vida de relación yconservación de las de la vida vegetativa, como expresión de una disfunción cerebral aguda y grave. Teasdale y Jennet definen el coma como la incapacidad de obedecer órdenes, hablar y mantener los ojos abiertos.
Fisiopatología
La alerta se mantiene por el Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA) localizado entre el tercio medio de la protuberancia y la porción más alta del mesencéfalo. Estesistema es una estructura polisináptica que se puede afectar por procesos intrínsecos del tallo cerebral que lo destruyen, por procesos extrínsecos que lo comprimen o desplacen y por procesos metabólicos que lo alteran o inhiben.
Una lesión hemisférica produce coma directamente por su volumen o de manera indirecta por compresión, isquemia o hemorragia en el mesencéfalo y tálamo. Esta lesión por...