formatos de evaluacion clinica

Nombre del paciente _____________________________
Fecha ______________

PROTOCOLO

Nº de expediente ____________ Nº de recibo ___________

Fotografías

Historia Clínica
Historia GralOperatoria
Endodoncia
Exodoncia
Periodoncia
Prótesis

0

Preventivo
Profilaxis

1

2

Si

3

0

2

Las que indique
el maestro

1

2

3

0

Observaciones

0

1

22

3

0

1

2

3

Presentación

Del Laboratorio
De la Facultad
Carta de
consentimiento
firmada por el
paciente

Ruta Clínica
de Prótesis

3

1

Presupuesto
FirmadoRuta Clínica
Integral

Del área a
tratar

1

Completa

Plan de
Tratamiento por
Citas

Completo

0

No

Serie Rx

Intraorales

Datos Generales

No

Modelos de
EstudioExtraorales

Diagnóstico General
diente por diente y
Plan de Tratamiento
Integral

Técnica de
Higiene
Si

Nombre del Alumno: _________________________________

3

0

OBSERVACIONES:Uniforme: 0 1 2 / Charola: 0 1 2 / Actitud: 0 1 2

___________________________

Área de trabajo: 0 1 2 / Barreras: 0 1 2

___________________________

1

2

3

0

1

2

3PUNTOS FINALES PARA
PROTOCOLO COMPLETO

_________
_________________________________
Nombre y firma del Docente

Nombre del paciente __________________________________
Fecha ______________

Nºde expediente ____________ Nº de recibo ___________

PREPARACIÓN
Autorización para trabajar en el número
de diente: ________________________

Preparación

Historia Clínica
General

Piezasin preparación

Máx. de puntos___________________

Articulado

1

2

Impresión

Características

3

0

1

2

3

Requisitos

Cofias

Hilo

Pulido

0

Prueba dePorcelana

Prueba de Metal

Silicona
Hules

Llave de silicón
o acetato.

Modelos
encerados

0

Provisional

Resumen de
procedimiento

Protocolo

Corona
On lay
Carilla

Pieza con...