Evaluacion Multiaxial

Universidad Rafael Urdaneta
Escuela de Psicología
Cátedra: Práctica de Psicología Anormal y Patológica II

EVALUACION MULTIAXIAL

Maracaibo; 04 de junio de 2012

I. Datos de Identificación
Nombres y Apellidos: E. V. A. C.; Edad: 26 años; Sexo: Femenino; Lugar de Nacimiento: Maracaibo, Edo. Zulia; Estado Civil: Soltera; Dirección: Centro de Dabajuro, Edo. Falcón, Nivel de Instrucción:5º semestre de Educación Integral; Ocupación: Comerciante de zapatos por catálogo; Religión: Católica; Fecha de Evaluación: 28/05/2012.

II. Apariencia Física
En cuanto a rasgos físicos, talla 1m 67cm aprox., peso 65 Kg., contextura mesomorfo y tez morena clara. Cabello castaño a la altura de hombros, ondulado, descuidado. Frente semi ancha, sin líneas de expresión, cejas finas ydescuidadas, pestañas cortas, ojos castaños, redondos y prominentes; nariz aguileña , labios carnosos, dentadura poco amarillenta e incompleta (ausencia de colmillo superior izquierdo), orejas medianas, rostro semi ovalado, cuello corto, quijada semisaliente, extremidades cortas, manos pequeñas, uñas descuidadas, senos de 32B aprox., espalda angosta.

En cuanto a vestimenta y accesorios, chemise marrón,manga corta, licra negra, por arriba de las rodillas, ruedo descocido, calzado tipo cholas marrones, medias tobilleras blancas con línea verde, cabello recogido con media cola. Sin maquillaje. En general, aseada y en buen estado.

III. Actitud ante la entrevista
Mostró actitud amigable, cooperativa, positiva, dispuesta y relajada. Tono de voz suave y claro, vocabulario apropiado y lenguajelógico, postura atenta y relajada, actividad motora quieta. Expresión facial sonriente, estado anímico calmado.

IV. Motivo de consulta
“Porque salí con unos amigos a una fiesta de 15 años y me vieron bebiendo. Recaí en la depresión y mi mamá me trajo”

V. Enfermedad Actual
Afirmó, haber tenido cinco hospitalizaciones en el Hospital Psiquiátrico de Maracaibo; tres en el año 2006 y dosen el actual año, presentando en cada una, los siguientes síntomas; insomnio, llanto, desesperación, ansiedad, pérdida de apetito, agresividad (maltrato físico a la pareja), desde 5 o 7 días antes de las hospitalizaciones, con un tiempo aproximado de 15 a 20 días de duración cada una de ellas. Le prescribían tratamiento con Tegretol, Sinogan y Zyprexa. Transcurrieron 3 años sin necesitarhospitalización, mantenía control médico asistiendo a consulta psiquiátrica y tratamiento con Seroquel y Carbonato de Litio. Hospitalización actual de 19 días aproximadamente, la madre la trasladó, por presentar de nuevo síntomas de insomnio, llanto, ansiedad, agresividad con la pareja, aunados a la ingesta de alcohol en salidas nocturnas con amigos, las cuales no eran aprobadas por la madre ni la pareja.El diagnóstico que le han dado es de Trastorno Bipolar. Ha sido atendida por los doctores Luis y Massiel, quienes les han prescrito de nuevo tratamiento con Tegretol, Sinogan y Zyprexa. Afirma que el Trastorno Bipolar la hace sentir feliz en ocasiones y en otras, siente mucha tristeza. Relata que los episodios depresivos son de mayor intensidad que los de manía y que al pasar una semana sinmedicación, vuelve a presentar los síntomas anteriormente descritos.

VI. Antecedentes Familiares

H.A
49
E.A
55


E.A26

E.A
E.A
E.A
E.A
E.A
E.A

Padre, taxista y sufre de hipertensión. Madre, estudia enfermería y es Licenciada en Educación Especial, le practicarán próximamente una histerectomía. Vive con su mamá, papá, dos hijas, hermano menor E. A., cuñada y sobrino.Afirma que mantiene buena relación con sus padres, siente amor hacia ellos y ellos también hacia ella. Por otra parte, manifiesta que su padre, sufre mucho con la enfermedad que ella padece y que no la suele visitar. Quien la visita es la madre y sus hermanas. Así mismo, afirma que algunos de sus hermanos varones la maltratan físicamente debido a su condición.
VII. E.V.A.C26
Antecedentes...