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FICHA MÉDICA

IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre y apellidos: ____________________________________________________________
RUN: ______________________________ Fecha Nacimiento __________________________
Sistema de Salud: FONASA ___ ISAPRE _______________ Fuerzas armadas ___ Otros ___Dirección:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono fijo ___________________________ Teléfono móvil __________________________
Nombre del médico que lo atiende________________________________ ____________ ____Nombre del médico que lo atiende________________________________ ____________ ____
Teléfono médico ________________________


ANTECEDENTES MEDICOS
Grupo sanguíneo____________________
Alergias Antibióticos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Medicamentos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Alimentos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Animales SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
PicadurasSI ___ NO ___ ¿Cuál?____________________________________
Antecedentes de enfermedades e intervenciones quirúrgicas anteriores de importancia
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Padece alguna enfermedad crónica? SI ___ NO ___ ¿Cuál? _________________________________________________________________________________________________________

¿Toma algún medicamento cotidianamente? SI ___ NO ___ ¿Cuál? ______________________
_____________________________________________________________________________
¿Dosificación?_________________________________________________________________

¿Requiere algún tratamiento durante el evento? SI___ NO___ ¿Cuál?____________________
_____________________________________________________________ ________________
¿Dosificación? _________________________________________________________________

Observaciones que desee agregar: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Nombre y firma apoderado: __________________________________
Fecha: __________________________________
Nombre del médico que lo atiende________________________________ ____________ ____
Teléfono médico ________________________


ANTECEDENTES MEDICOS
Grupo sanguíneo ____________________Alergias Antibióticos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Medicamentos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Alimentos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Animales SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Picaduras SI ___ NO ___¿Cuál?____________________________________
Antecedentes de enfermedades e intervenciones quirúrgicas anteriores de importancia
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Padece alguna enfermedad crónica? SI ___ NO ___ ¿Cuál? _________________________________________________________________________________________________________

¿Toma algún medicamento cotidianamente? SI ___ NO ___ ¿Cuál? ______________________
_____________________________________________________________________________
¿Dosificación?_________________________________________________________________

¿Requiere algún tratamiento durante el evento? SI___ NO___ ¿Cuál? ____________________...